Cours - UE 2.7 S4- Le diabète

Définition

C'est un trouble de l'organisme hydrocarboné  entraînant une hausse du taux de glycémie, taux de sucre dans le sang.
Toute personne ayant une glycémie > 1.26g (7 mmol) au moins à 2 reprises est considérée comme diabétique ; le type de diabète sera alors à confirmer par des examens complémentaires.
Glycémie normale : 0,8 à 1 g / l soit 5,5 mmol ( 1,2 g / l pour les personnes âgées ) . Le sucre apparaît dans les urines à 1,8 g / l => c'est le seuil rénal.

Physiopathologie

Il y a deux sortes de diabète :

• Diabète de type I : dû à la destruction des cellules béta des îlots de Langehrans entraînant une incapacité de production de l'insuline par le pancréas nécessaire au fonctionnement cellulaire d'où une augmentation de sucre dans le sang. Il touche plus facilement les sujets jeunes avec un début brutal et rapide.
• Diabète ou de type II : sécrétion d'insuline normale mais peut active, c'est une incapacité de réponse de l'insuline  souvent due à la surcharge pondérale et donc aux cellules adipeuses.    
  Il touche surtout les sujets plus âgées, avec un début progressif et une apparition souvent liée à une surcharge pondérale, la sédentarité,  un terrain héréditaire, etc...

Les signes cliniques du diabète type I

• Hyperglycémie
• Glycosurie (seuil rénal dépassé quand l'hyperglycémie > 1,8g/l)
• Polyurie (trop de sucre : élimination urinaire)
• Polydipsie (soif intense ,boit toute la journée)
• Polyphagie ( sucre non utilisé, hausse de la sensation de faim)
• Acidose sanguine pas de stockage de glucose au niveau cellulaire alors utilisation des acides gras pour fournir de l'énergie à l'organisme, leur élimination se fait sous forme de corps cétoniques.
  Signes: douleurs abdominales et hausse de la fréquence respiratoire
• Amaigrissement (consommation de graisse et fonte musculaire)

Coma acido-cétosique

La glycémie est > ou = 3 g / l : Recherche dans les urines la présence de sucre et d'acétone, risque de décompensation acido-cétosique ( carence absolue en insuline avec danger vital soit 5 UI  par croix d'acétone puis prévenir le médecin.
La cétose : présence d'acétone dans les urines car l'organisme brûle les graisses car il ne peut utiliser le glucose comme source d'énergie et utilise les acides gras.
L'acétone : déchets des graisses dans les urines.

Signes :

• Déshydratation
• Altération de l'état général (asthénie, amaigrissement)
• Troubles digestifs (nausées, vomissement, douleurs abdominales)
• Troubles neurologiques (céphalées, troubles de la conscience)
• Augmentation de la fréquence respiratoire
• Hausse du pouls et hypotension
• Haleine odeur pomme de reinette

Signes biologiques

• Hyperglycémie
• Hyper glycosurie
• Hyponatrémie
• Hypokaliémie
• Acétonurie
• Hémoconcentration (hématocrite, protides)

Traitement

• Hydratation importante
• Bicarbonates
• G5% au bout de 2 à 3 h après l'insuline
• Sérum physiologique
• PSE d'insuline

Surveillance

• Glycosurie
• Hémoglucotest
• Surveillance ECG et scope (baisse de potassium et de sodium)
• Bilan: Ph, électrolytes

Hypoglycémie

Risque d'hypoglycémie : à partir de 0,6 g / l

Causes

• Mauvais apport en sucres lents
• Alimentation irrégulière
• Retard de réponse donc augmentation des doses d'insuline
• Alcool
• Erreur dans la dose d'insuline
• Effort inattendu

Signes

• Céphalées
• Pâleurs
• Sueurs et bouffées de chaleur
• Tachycardie et mydriase +/-
• Agitation, difficulté de concentration, propos incohérents
• Sensation de faim
• Faiblesse intense

Risque si persistance de coma hypoglycémique

Conduite à tenir :

Si le patient est sous pousse seringue à insuline en cas d'hypoglycémie à 0,6 g / l :

• Arrêter le pousse seringue et re-sucrage du patient,
• Soit le patient est conscient, sucre rapide toujours associé à un sucre lent,
• Soit le patient est inconscient à l'hôpital, glucagon ou mieux, deux ampoules de 20 ml de sérum glucosé à 30% en IV directe puis appel du médecin,
• Soit le patient est inconscient à domicile, une ampoule de glucagon en IM.

Si le patient n'est pas hospitalisé , en cas d'hypoglycémie:

• Donner 4 à 5 sucres dans de l'eau
• Une collation pain + banane par exemple

Complications

1) Les macro-angiopathies ( atteintes des grosses artères )

• Atteintes des coronaires : angor ou infarctus (surveillance ECG)
• Atteintes des artères cérébrales : AVC (surveillance par doppler carotidien)
• Atteintes d'athérosclérose (hausse de la cholestérolémie, de la viscosité du sang, donc hausse de l'agrégation plaquettaire
• Atteintes des artères des membres inférieurs : artérites  (mauvaise vascularisation des membres inférieurs surveillée par un doppler )

2) Les microangiopathies (atteintes des vaisseaux de petits calibres = épaississement  membranaire)

• Rétinopathie diabétique dont la conséquence peut être la cécité (visite annuel chez l'ophtalmologue avec fond d'oeil),
• Néphropathie diabétique dont la conséquence peut être l'insuffisance rénale chronique,  en particulier l'insuffisance glomérulaire (créatinine plasmatique et protéinurie pour vérifier l'état rénal).

3) Les neuropathies diabétiques

• Troubles sensitifs à type de troubles de la marche, perte de la sensibilité des doigts, douleur en éclair dans les membres inférieurs et hypoesthésie,
• Troubles moteurs à type de paralysies , troubles digestifs( retard de la digestion et diarrhée).

4) Les troubles végétatifs

• Hypotension orthostatique,
• Troubles génito-urinaires (vessie dilatée, incontinence, impuissance)

5) Les troubles cutanés

• Le mal perforant plantaire : c'est une atteinte sensitive et neuro-végétative. Cela entraîne une déminéralisation osseuse (déformations), une faiblesse musculaire, une fragilité de la peau (ulcères).
  La perte de substance au points d'appui sont indolores et nets ce qui a pour conséquence d'entraîner des infections voire abcès ou ostéites.
• La gangrène diabétique : c'est une plaie bénigne qui évolue défavorablement à cause de l'état vasculaire des membres inférieurs et à la sensibilité aux infections. Signes: pied inflammatoire, ischémie autour de la plaie, peau froide et noire au niveau de la plaie
  Traitement: l'amputation progressive
• L'infection : déficit immunitaire dû au diabète
  Cela entraîne des mycoses et furonculoses,des infections ORL, des infections urinaires et génitales

Traitement

Il existe 2 types de traitement, en complément des régimes hygiéno diététiques :

• Les traitements oraux
• Les insulines

1) Les traitements oraux:

Il y a deux familles, les sulfamides (Diamicron, Daonil) et les biguanides (Glucinan, Glucophage).
Leurs actions sont différente puisque les sulfamides stimule la sécrétion d'insuline par le pancréas (hypoglycémiant) et les biguanides facilitent la fixation de l'insuline par les cellules et a un pouvoir anorexigène.

2) Les insulines:

Elles ont une action substitutive de l'insuline organique au pouvoir hypoglycémiant.
Il existe 3 types d'insulines:

• Les rapides ou ordinaires (action pendant 6 à 8 h)
• Les semi-lentes ou intermédiaires (action pendant 12 h)
• Les lentes ou prolongées  (action pendant 12 à 24 h)

Leur utilisation dépend de leur délai d'action ,celle-ci doit être appropriée à chaque patient.

Hygiène de vie

• Observance du régime approprié: il est hypocalorique dans tous les cas mais ce n'est pas un régime au sens strict c'est plutôt un équilibre alimentaire (plus rigide chez les DID) composé de 3 repas principaux par jour et d-une collation (2 à 3 /j ) selon les besoins du patient. Rien ne doit jamais être en excès.
• Exercice physique régulier
• Surveillance médicale régulière
• Bilan cardiovasculaire (ECG une fois par an) bilan lipidique régulierHhygiène rigoureuse des pieds( pour éviter le mal perforant plantaire)
• Vérifier la présence de lésions, bien sécher, ongles coupés aux carrés, pierre ponce pour les kératose, voir pédicure et pédologue, chaussure cuir souple, vérifier qu'il n'y ait rien à l'intérieure de celle-ci, pas de talon trop haut.

Grégoire COUTANT
Infirmier Anesthésiste