Suivi à domicile des patients diabétiques : une mission essentielle des IDEL

La prévalence du diabète ne cesse d’augmenter selon les estimations de l'Assurance maladie (5,3% en 2020 vs 4,6% en 2012). Sachant qu’un million de personnes s’ignorent diabétiques. Dans le cadre d’une prise en charge coordonnée avec d’autres professionnels de santé (diabétologues, cardiologues, médecins traitants, ophtalmologues, chirurgiens-dentistes, pédicures-podologues, diététiciens…), les infirmiers libéraux participent au suivi à domicile de ces malades chroniques qu’ils soient diabétiques de type 1, diabétiques de type 2 sous antidiabétiques oraux (ADO), sous schéma mixte ou sous schéma basal-bolus, ou encore femmes souffrant d’un diabète gestationnel.

Des besoins à identifier avant toute prise en charge

L’identification de leurs besoins via un “interrogatoire”/questionnaire d’accueil demeure le préalable à toute prise en charge tant ces derniers diffèrent d’un patient diabétique à un autre au gré du degré d’autonomie, des besoins de soins ou d’autonomisation/éducation, de la présence ou non de personnes ressources dans l’entourage, de la durée de prise en charge et, enfin, de la nature du traitement. Il s’agit également pour les IDEL de « comprendre les ordonnances et les soins, et d’identifier les contraintes/bénéfices liés au traitement ». Cela permet ainsi de « convenir de la mise en place des soins ainsi que de l’organisation qui en découle : par exemple, pour la surveillance glycémique : nombre et horaires ; pour les injections d’insuline : bolus juste avant le repas » explique Sandrine Drouard, IDEL en milieu rural près de Châlons-en-Champagne (51).

Soins infirmiers et surveillance

À domicile, la prise en charge infirmière, sous prescription médicale, implique la réalisation des injections d’insuline (des aiguilles de 4-5 mm suffisent amplement) et l’adaptation des doses. À ce propos, l’IDEL marnaise souligne l’importance de « noter à quel endroit on injecte l’insuline » ceci permettant alors de « voir qu’il y a de fait une bonne rotation et limiter ainsi le risque de lipodystrophies (relargage d’insuline) ». Les IDEL peuvent également intervenir pour le changement des pompes à insuline des patients qui utilisent ce type de dispositifs.

Autres incontournables de la prise en charge, les contrôles de la glycémie (glycémies capillaires ou contrôle dextro), des prises de sang de contrôle d’hémoglobine glyquée (HbA1c) et/ou des prises de médicaments antidiabétiques oraux. A savoir : Metformine (en milieu et fin de repas), insulinosécréteurs (sulfamides, glinides), incrétinomimétiques, iSGLT2 (utilisés depuis près d’un an en France).

À ces soins infirmiers prescrits peuvent également s’ajouter des pansements. Sachant que 12% à 25% des patients diabétiques présenteront une plaie, aux pieds notamment, et que la maladie rend la cicatrisation plus difficile.

Education des patients et accompagnement thérapeutique

L’éducation des patients (ETP) représente par ailleurs une partie importante du rôle propre infirmier en la matière, d’autant plus à l’égard des personnes âgées et/ou dépendantes. C’est même « le maître mot dans une maladie chronique telle que le diabète », poursuit Sandrine Drouard. Et d’ajouter encore : « Cela prend du temps mais, au final, on y gagne. » Face au risque d’hypo/hyperglycémies, la “mise en sécurité” du patient – de son entourage et des IDEL – est en effet cruciale et rassurante dans ce contexte de soins. Il convient donc d’éduquer le patient de sorte qu’il soit en mesure de contrôler sa glycémie, de s’injecter si besoin sa dose d’insuline,  et de s’assurer pour cela qu’il ait un autopiqueur. Si ce n’est pas le cas, les IDEL sont habilités à en prescrire tout comme les bandelettes d’autosurveillance glycémique.

D’où la nécessité « d’aborder la notion d’objectifs glycémiques sécuritaires et/ou d’objectifs glycémiques au long cours » sachant que « ceux d’un patient jeune ne sont pas les mêmes que ceux d’une personne âgée » tout comme d’ailleurs « le seuil de ressenti ». Et de préciser : « De plus en plus, le sucre rapide suffit à recentrer une hypoglycémie. Par exemple, l’apport de 15 g de sucres permet ainsi de remonter la glycémie de 0,5. Il convient toutefois d’attendre vingt minutes et de recontrôler après la glycémie, les signes cliniques pouvant être plus longs que la remontée de la glycémie. » À noter également que le Glucagon – seulement pour le diabète de type 1 – existe aujourd’hui sous forme nasale en spray.

Au travers de l’accompagnement thérapeutique au quotidien, les IDEL peuvent encore intervenir dans l’apprentissage des patients à l’utilisation des dispositifs médicaux nécessaires dans le cadre de leur prise en charge, qu’ils soient ou non connectés, ou bien à la tenue du carnet de surveillance (actuellement en pénurie dans certaines officines), « outil éducatif premium » à conserver dans le dossier de soins du patient par exemple afin que les autres professionnels impliqués dans la prise en charge puissent aussi y avoir accès.

Prévention et conseils

Les IDEL peuvent également les sensibiliser aux nombreuses complications qui touchent différentes parties du corps (cœur, yeux, pieds, dents…) et donc les inviter à des contrôles réguliers chez les professionnels de santé concernés. Pour les patients insulino-traités, de plus de 75 ans, le médecin traitant peut en l’occurrence prescrire une séance hebdomadaire de surveillance clinique infirmière de prévention (article 5 bis NGAP coté 1AMI 4).

L’éducation thérapeutique passe aussi par des conseils à prodiguer en matière d’alimentation, en rappelant notamment au patient diabétique que « durant le repas il faut de tout (glucides/légumes/viande/laitage ou fruit) mais en quantité modérée ». À noter : si l’adaptation anticipatoire des doses d’insuline est moins fréquemment rencontrée à domicile, il peut toutefois être opportun d’évoquer avec le patient une rectification le soir. Une activité physique est aussi à préconiser : « Déjà bouger tout simplement » indique Sandrine Drouard en suggérant toutefois au patient « d’avoir toujours du sucre dans la poche ! ».

Un rappel sur la bonne observance des traitements médicamenteux est encore utile quand on sait que « l’observance dans les maladies chroniques n’excède pas 50% », ajoute de son côté le Dr Lukas-Croisier, diabétologue au CHU de Reims.

Bref, si « le médecin traitant reste le pivot de la coordination », les IDEL jouent « un rôle central » qui commande de « procéder par étapes », « d’organiser les soins selon les traitements et protocoles de prise en charge », et bien sûr de « se former régulièrement », conclut l’IDEL experte.

*Infos et propos recueillis lors des Journées nationales des infirmiers libéraux (JNIL) 2022