Infection du pied diabétique : le diagnostic est surtout clinique

Quant aux études microbiologiques, elles ne distingueront pas l'infection de la colonisation : la pratique répandue d'effectuer des prélèvements et de les utiliser comme base pour la prescription d'antibiotiques est illogique et inutile. Enfin, l'identification d'isolats particuliers à partir du matériel de surface est fréquemment trompeuse.

Le diagnostic est donc avant tout clinique. Dans le cas d'une infection des tissus mous, il faut rechercher les signes d'inflammation : rougeur, tuméfaction, suintement. Mais parfois ces signes sont atténués et la seule indication est alors une augmentation de l'exsudat ou l'apparition d'une douleur localisée.

De plus, de tels signes d'inflammation ne sont pas toujours signes d'infection, c'est le cas notamment dans le pied de Charcot ou lorsqu'il y a eu un traumatisme (entorse ou fracture).

Choisir les bons antibiotiques

Une fois le diagnostic d'infection posé, reste à traiter. Pour guider le choix thérapeutique dans le cas d'une infection des tissus mous, des hémocultures peuvent être pratiquées en cas de signes systémiques et dans les cas les plus graves, un prélèvement d'échantillons des tissus mous profonds sera effectué. Un traitement topique d'antibiotiques peut être proposé si l'infection n'a pas gagné les tissus mous. En cas d'infection des tissus mous, un antibiotique à spectre étroit est recommandé en première intention chez les patients ayant une bonne vascularisation ou chez les patients non précédemment traités. Face à une ischémie plus importante, des antibiotiques à large spectre sont nécessaires. La voie intraveineuse n'est pas obligatoire, ils peuvent être pris par voie orale mais en aucun cas de façon prophylactique pour éviter qu'un ulcère non infecté ne s'infecte car le risque de création de résistances est trop important.

Quant à la durée du traitement, cela se fait au cas par cas, faute de marqueurs fiables. Aucun marqueur biochimique ne permet de déterminer quand on a éliminé l'infection, explique le Pr Jeffcoate. Les études microbiologiques sont inutiles.

Le cas de l'ostéomyélite

En cas d'infection de l'os (ostéomyélite), la biopsie osseuse est considérée comme l'examen de référence mais elle ne donne pas toujours un résultat positif et n'est pas largement utilisée. Là encore le diagnostic est essentiellement clinique. Le pied est souvent neuropathique avec une bonne circulation. La partie infectée est oedématiée et rouge. La peau a une texture indurée et les orteils infectés prennent une forme de saucisse, précise le Pr Jeffcoate.

Pour confirmer le diagnostic, l'IRM est la méthode la plus sensible. Les analyses sanguines sont généralement inutiles. Une scintigraphie des globules blancs marqués peut permettre de distinguer l'ostéomyélite du pied de Charcot. Quant au traitement, l'ablation chirurgicale est le traitement traditionnel de choix bien qu'aucune étude n'ait véritablement démontré son efficacité par rapport à un traitement antibiotique. En effet, on ne peut pas connaître l'extension de l'infection, on peut couper un orteil et puis avoir à amputer un autre orteil ensuite, ce qui veut dire qu'on a perdu du temps avec le premier, estime le Pr Jeffcoate.

Une étude menée aux Etats-Unis a montré que l'amputation du pouce a nécessité une autre chirurgie du pied dans 60% des cas ! De même, un orteil amputé changeant la répartition des forces plantaires, cela peut favoriser la création de nouveaux ulcères faute de chaussures appropriées.

Des études contrôlées sont nécessaires, conclut le Pr Jeffcoate, notamment pour connaître quels types d'antibiotiques utiliser, par quelle voie, dans quels cas, combien de temps, quels seraient les examens microbiologiques permettant d'aider au diagnostic, au choix du traitement et à son interruption…