Les infirmiers en psychiatrie dans la bataille pour sortir de la crise

Le monde de la psychiatrie est décidé à se faire entendre, alors que d'autres secteurs l'ont précédé, comme celui des urgences récemment. Un rapport accablant de la Fédération Hospitalière de France (FHF) faisait en l'occurrence le bilan d'une situation intenable, fin juin dernier* : La quasi-totalité des établissements connaissent des difficultés de recrutement d'infirmiers et d'aides-soignants de manière permanente ou ponctuelle, avec une urgence toute particulière sur les infirmiers et la nuit. Conjuguées à un absentéisme élevé, ces difficultés de recrutement pèsent lourdement sur le dynamisme des établissements, alertent les auteurs de l'enquête qui prévoient un été difficile. Si la gériatrie reste de loin le secteur qui peine le plus à attirer du personnel, il est suivi par les blocs opératoires, la médecine (les services non spécialisés) puis la psychiatrie. C'est dans ce contexte que quatre syndicats appelaient justement à une journée d'action, le 28 juin dernier,  et dénonçaient l'effondrement du service public. Motif de la grogne : les conditions de travail de plus en plus difficiles, le manque de moyens et de reconnaissance, les fermetures d'établissements et la dégradation générale de la prise en charge dans ce secteur en grandes difficultés. 

Difficultés de recrutement...

C'est dans les hôpitaux, hors CHU, que la situation en matière de ressources humaines non médicales s'est le plus fortement dégradée, avec notamment un doublement des postes d'infirmiers non pourvus (6,6% en avril 2022 contre 3% en 2019) note encore l'enquête de la FHF. Et les infirmiers restent la première priorité en matière de recrutement dans les hôpitaux.

Régis, cadre dans un hôpital psychiatrique lyonnais en unité de rétablissement (qui accompagne des patients vers l'inclusion sociale après une longue hospitalisation) vit cette situation au quotidien. Dans son service, il manque des équivalents temps plein infirmiers (3 infirmiers sur 10 environ, soit pratiquement 1 tiers des personnels) et le recrutement est compliqué car nous avons très peu de candidatures, souligne-t-il. Les gens qui postulent, majoritairement, veulent travailler de 9h à 17h et sont de moins en moins prêts à travailler en horaires postés (décalés). Ces profils deviennent malheureusement difficiles à trouver, assure-t-il. La pénurie médicale est aussi un problème, pas si nouveau mais qui s’aggrave : jusque-là elle était jugulée par les soignants du quotidien (les infirmiers et les aides-soignants) mais c’est de moins en moins le cas.

Matthis Lucas, infirmier faisant fonction cadre de santé depuis deux ans au sein du GHU Paris – Psychiatrie & Neurosciences, dans un service d’intra-hospitalier, connaît bien lui aussi le casse-tête des recrutements. Nous fonctionnons avec l’effectif global nécessaire, nous arrivons à remplacer le personnel manquant soit avec les soignants du service qui reviennent en heures supplémentaires s'ils le souhaitent, soit grâce au recours à l’intérim, précise-t-il, s'inquiétant tout de même : Mais jusqu’à quand pourrons-nous fonctionner comme ça ? C’est toute la question. Lui aussi constate que la situation s’est aggravée, conséquence d'un manque d'anticipation de la crise actuelle, suggère-t-il. Entre 2015 et 2020, des infirmiers postulaient encore en psychiatrie. Aujourd’hui, les recrutements réalisés ne compensent plus les départs, ce qui nous plonge dans une vraie difficulté. Nous sommes dans une spirale négative : les professionnels qui sont en poste s’épuisent ou rencontrent davantage de difficultés à cause du manque de personnel. Malgré leur implication et leur motivation, ces professionnels envisagent le départ.

... alors que les besoins explosent

Pourtant, en psychiatrie, les besoins sont immenses. Et plus encore depuis la crise sanitaire. Virginie De Meulder, infirmière en consultation jeunes adultes (16-25 ans) au GHU Paris sur le dispositif Nineteen, reçoit de jeunes patients en souffrance psychologique. Ce tout nouveau service n’a qu’un an et demi d’existence mais déjà de forts besoins en recrutement : Pour les patients de moins de 16 ans, nous avons souvent des parents au téléphone qui se désespèrent car il y a parfois jusqu’à un an d’attente dans les Centres médico-pscyho-pédagogiques (CMPP) avant de pouvoir consulter un psychiatre. Avec la crise sanitaire, l'infirmière a vu exploser les appels : de très nombreux enfants et jeunes sont isolés, déprimés…

Si, pour Régis, le Covid n'est pas étranger à la crise actuelle de la psychiatrie, la crise sanitaire n’est pas pour autant la cause de tous les maux : les difficultés sont structurelles. Au niveau de la formation par exemple, les jeunes diplômés, trop peu nombreux à se diriger vers la psychiatrie, n’ont pas du tout aujourd’hui la qualification requise pour travailler dans ce secteur. On a globalement de la difficulté à recruter des personnels qualifiés, regrette-t-il. Avant la réforme de 1992, on comptait 1 400 heures d’enseignement en psychiatrie, qui ont été ramenées à une centaine d’heures. Et ça diminue de plus en plus. Il existe des dispositifs (comme le tutorat) qui permettent d’accueillir et de former les étudiants, mais ça ne suffit pas (notamment à cause de la pénurie de personnels qui empêche parfois la mise en place de ces dispositifs et l’accompagnement des ESI dans les services de soins au quotidien).  Enfin, le nouveau recrutement dans les IFSI via Parcoursup a accentué les problèmes : les étudiants sélectionnés n’ont plus comme avant le profil de futurs soignants, car ils sont uniquement désormais sélectionnés sur dossier. La psychiatrie reste hélas le parent pauvre de la santé. 

Virginie De Meulder a commencé en psychiatrie adulte en 2003 et a toujours constaté des difficultés à recruter, particulièrement des infirmiers. Pour elle, une part du problème vient effectivement bien de la formation infirmière, surtout axée sur le somatique, au détriment du reste, avec très peu de cours et de stages consacrés à la psychiatrie et encore moins sur la pédopsychiatrie. Les étudiants ont ainsi beaucoup d’idées reçues sur la réalité de la psychiatrie, beaucoup de peurs dues à une stigmatisation de la discipline, dont ils ont une image très éloignée de la réalité : Je fais de la consultation infirmière, ce qui me donne beaucoup de liberté et d’autonomie sur le terrain. Je travaille aussi avec un public et des milieux très variés, explique Virginie De Meulder qui reçoit tant des jeunes déscolarisés qu’au prise avec des troubles de l’identité du genre. Un métier qu’elle juge donc particulièrement riche et épanouissant, mais loin d'être reconnu comme tel.

Le système de santé étant à genoux, les personnels quel que soit leur statut fuient les hôpitaux, leur manque de moyens et leur management brutal - L'Union Syndicale de la Psychiatrie. 

Les salaires, chantier prioritaire ?

Salaires, arrêt des fermetures de lits, garantir l’accès à la prise en charge, les professionnels pointent du doigt différents chantiers. Les Assises de la santé mentale et de la psychiatrie, les 27 et 28 septembre 2021 (avec les 30 mesures d’Emmanuel Macron pour faire face à l’urgence) n'ont constitué qu'un palliatif mais n'ont pas donné grand-chose sur le terrain, assure Régis. Quant à la prime Ségur : elle a plutôt réalisé des clivages selon lui. Il faut engager un travail de fond, pour réorganiser le travail quotidien. Il faut aussi tabler sur une organisation du soin psychiatrique qui permette de pouvoir davantage orienter les soins sur l'extra-hospitalier (contre le tout hospitalier) : de façon à pouvoir, en lien avec les Projets Territoriaux de Santé Mentale (PTSM) notamment, maintenir le patient en extérieur dans la société.

La revalorisation des salaires, est aussi un point crucial pour Régis, afin de dégager un salaire décent, qui soit adapté aux études et au métier et non pas des primes (qui ne permettent pas de valoriser le travail) si l’on veut renforcer l’attractivité du secteur. Même si le salaire ne règlera pas tout, pour l’heure, le salaire infirmier est trop proche d’un Smic pour être véritablement attractif. Nos salaires n’évoluent pas suffisamment, confirme Virginie De Meulder, payée 2300 euros net après la revalorisation du Ségur et 20 ans de carrière. Les salaires sont trop bas pour attirer les jeunes professionnels. 

La formation et les conditions d'exercices, clés de l'attractivité

Pour Matthis Lucas, la question des salaires n’est pas centrale, mais bien plutôt la reconnaissance du métier. Les conditions de travail, les effectifs, la qualité du travail réalisé sont déterminants. S’il y avait une équipe stable, en effectifs pleins cela favoriserait l'épanouissement des infirmiers, stimulerait leur motivation et améliorerait la qualité des projets mis en place. C'est cette spirale qu'il faut retrouver afin de contrer l'essoufflement ressenti aujourd'hui.

Pour la psychiatrie : il faut aussi mettre en place un enseignement et un savoir suffisants pour que le métier fasse de nouveau envie, et redonner du sens au travail. Les initiatives quotidiennes sont là, elles existent mais elles ne sont pas mises en avant, explique Régis. Valoriser les pratiques quotidiennes, transmettre le savoir infirmier de manière pérenne, tout cela permettrait de mettre en avant les bonnes pratiques infirmières dans le soin quotidien. Or celles-ci ne se limitent pas, en psychiatrie, aux tâches prescrites. Valoriser notre rôle propre, c’est-à-dire vraiment le savoir-faire infirmier, qui aujourd’hui, s’est un peu vidé de son sens, est une priorité. Comme on manque de personnel, on en revient aux temps modernes mais en réalité, le rôle propre est très important en psychiatrie. C’est lui qui permet l’alliance thérapeutique avec le patient. Il faut donc en revenir au cœur de notre métier, pour lui redonner tout son sens.

La psychiatrie ne passe plus pour une discipline tendance auprès des jeunes. Et c’est dommage car c’est au contraire une discipline dans laquelle on peut véritablement s’épanouir, le rôle propre infirmier y est très riche.

Redevenir une discipline tendance

Pour tenter de répondre à la difficulté de l'attractivité, un groupe de travail a été mis en place dans l'établissement de Matthis Lucas. Nous nous retrouvons chaque semaine pour évoquer les leviers qui permettront de faire revenir les professionnels (primes, aide au logement, accès aux formations professionnelles). Car si la crise infirmière est assez générale, je crois qu'il s’agit davantage d’un problème de fond : nous avons perdu les vocations pour la psychiatrie, qui ne passe plus pour une discipline "tendance" auprès des jeunes. Et c’est dommage car c’est au contraire une discipline dans laquelle on peut véritablement s’épanouir, le rôle propre infirmier y est très riche. Toute la question est donc de savoir comment réussir à transmettre cela aujourd’hui aux infirmiers jeunes diplômés.

Quelles attentes ?

Alors que la défaite sur le fil de Brigitte Bourguignon aux législatives laisse le ministère de la Santé sans pilote, malgré les urgences à la veille d'un été prévu difficile dans les hôpitaux, et alors que le feu couve aussi dans les maternités, où le principal syndicat de gynécologues (Syngof) s'est récemment inquiété du risque de fermetures estivales inopinées faute de soignants, la psychiatrie elle aussi, attend des mesures fortes. Le remaniement fait craindre une perte de temps précieux.

De façon générale, Virginie De Meulder s’inquiète : c’est notre métier qui ne va pas bien. Elle aimerait que le gouvernement en fasse autant et qu’il donne aux professionnels les moyens de travailler. Une évolution qui passera par des salaires décents, des recrutements et une formation plus adaptée.

J’attends qu’il y ait des réformes de politiques publiques pour permettre de valoriser le réel métier infirmier, afin qu’il soit reconnu à sa juste valeur : ça passera par les salaires, l’évolution des pratiques (notamment avec les IPA) et puis en aidant les hôpitaux à pouvoir se transformer pour continuer à développer les moyens et leurs partenariats hors les murs, conclut Régis. De son côté, Matthis Lucas espère une réflexion autour de la manière de revaloriser ce métier infirmier, de redonner aux étudiants envie de revenir vers la psychiatrie aussi. Apparemment c’est une profession qui ne fait plus rêver. C’est pourtant un métier dans lequel je me suis vraiment épanoui, qui implique un vrai travail en équipe pour une prise en charge globale du patient. Plus on sera (en termes d’effectifs), plus ce sera vrai. Sans oublier que les possibilités d’évolution sont aussi vraiment intéressantes. Je ne perds pas espoir, il faut vraiment que nous arrivions à communiquer autour de la qualité de ce métier.

*Les syndicats SUD, CGT, FO, CFDT et Le collectif notre santé en danger 37