Les infirmiers en pratique avancée en attente d’une meilleure définition de leur mission

En quoi la pratique avancée infirmière peut-elle moderniser le système de santé ? Quel futur imaginer pour cette profession, qui n’a que 4 ans d’existence ? Mais d’abord comment déterminer ce qu’est précisément l’exercice en pratique avancée ?  Telle était en l’occurrence l’une des questions cruciales débattues lors la conférence de concertation, organisée par l’Union nationale des infirmiers en pratique avancée (UNIPA)*. Face aux IPA, sont ainsi venus échanger médecins, pharmaciens, conseillers au gouvernement ou encore représentants de l’Assurance maladie. Avec comme objectif affiché l’élaboration de propositions qui soient acceptables pour l’ensemble des acteurs du système de santé.

Un "flou" dans la définition

Instituée en France en 2018, la pratique avancée avait pour objectif, selon le ministère de la Santé, d'améliorer l’accès aux soins ainsi que la qualité des parcours des patients en réduisant la charge de travail des médecins sur des pathologies ciblées. Pour penser ce nouvel exercice infirmier, les regards se sont tournés vers l’étranger où existent depuis 20 ou 30 ans des infirmières expertes, rappelle le Pr Didier Samuel, président de la Conférence nationale des Doyens de médecine. Premier problème : la définition même de ces infirmiers experts et de leurs missions varient d’un pays à l’autre, même si des points communs existent, à commencer par une plus grande autonomie et un niveau de connaissances élevé. Or en France, les textes ont laissé un flou, aussi bien réglementaire et législatif, dans la caractérisation de cette nouvelle profession. À noter, précise Emmanuel Hardy, vice-président de l’UNIPA en charge des modes d’exercice, que les IPA de la fonction publique territoriale, de la fonction publique d’État, et du corps de santé des armées (SSA) n’ont, à titre d’exemple, pas de statut qui leur est propre.

IPA, Asalée, IDEC… comment les distinguer ?

En découle une confusion entre la pratique avancée et d’autres exercices infirmiers, à commencer par les infirmiers de coordination, Asalées , voire dans la mise en œuvre de protocoles de coopération. Il ne faut pas faire l’amalgame entre eux, prévient Katie Galois, la vice-présidente du Conseil national professionnel des IPA (CNP IPA). Nous sommes évidemment complémentaires mais les formations ne sont pas les mêmes. Le champ d’exercice non plus. Les infirmiers qui exercent dans le cadre de protocoles accomplissent en effet des actes bien précis, loin de la prise en charge globale des patients qui caractérise la mission de l’IPA, détaille-t-elle notamment. Et côté formation, le manque d’uniformisation des cursus entre les universités n’aide pas à clarifier la place et le rôle propre des IPA.  Il existe de grandes disparités entre les universités, relève ainsi Hélène Kerdiles, IPA à Rennes et vice-présidente de l’UNIPA en charge de la formation. Certaines dégagent du temps complet pour leurs étudiants, alors que d’autres, juste une semaine par mois, les professionnels continuant de travailler en parallèle. De quoi alors s’interroger sur les contenus pédagogiques et, surtout, leur harmonisation. Uniformiser l’offre de formation, c’est d’ailleurs l’un des chantiers ciblés du gouvernement, confirme de son côté Brigitte Feuillebois, conseillère pour les professions non-médicales au ministère de la Santé.

Les mentions comme reconnaissance d’une spécialisation ?

Se pose également la question des mentions, 5 à ce jour (pathologies chroniques stabilisées et polypathologies courantes en soins primaires, urgences , oncologie et hémato-oncologie, psychiatrie et santé mentale, et néphrologie-dialyse et transplantation rénale) et qui pourraient être amenées à se multiplier. En effet, souligne le Pr Didier Samuel, sur le terrain, il y a déjà des infirmières qui se sont spécialisées, sans que ce soit reconnu : dans le traitement des hépatites, dans l’oncologie… Lui se positionne pour une extension de ces mentions à d’autres spécialités, qui permettrait, entre autres de valoriser les compétences de ces professionnels de santé. Car parallèlement aux objectifs de prise en charge des populations, la pratique avancée doit aussi répondre à une autre préoccupation : le désir d’évolution de carrière. On peut parler des IPA mais aussi de la progression dans le métier infirmier. Nous avons trop longtemps fonctionné avec des infirmiers et des cadres de santé sans qu’il y ait de monde intermédiaire en-dehors des spécialités infirmiers anesthésistes (IADE) et de bloc opératoire (IBODE), défend-il.
 

Il faut être attentif à la multiplication des mentions parce qu’on risque de produire un cloisonnement avec une sur-spécialisation.
 

Cette multiplication des mentions, le Pr Emmanuel Touzé, doyen de la faculté de médecine de Caen et président de l’Observatoire national de la démographie des professionnels de santé (ONDPS), n’y est au contraire pas favorable. Il faut être attentif à la multiplication des mentions parce qu’on risque de produire un cloisonnement avec une sur-spécialisation, avec des difficultés d’évoluer dans la carrière pour ceux qui seront surspécialisés, juge-t-il, craignant de plus une concentration des IPA dans les centres de soins spécialisés qui aggraverait les inégalités d’accès aux soins sur les territoires.

Une possible "profession intermédiaire"

Est- ce qu’on ne pourrait pas appeler notre profession une profession intermédiaire ? La question, soulevée par Hélène Kerdiles, fait écho au débat qui a agité les professions médicales et paramédicales lors du dépôt de la proposition de loi visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification de Stéphanie Rist en octobre 2020, qui prévoyait notamment la création d’une telle profession. Car, rappelle-t-elle, l’IPA est une profession autonome, qui repose sur un savoir infirmier approfondi mais aussi sur un jugement clinique autonome, qui suppose de savoir mener des entretiens pour évaluer les troubles, fragilités voire addictions des patients, avant de mettre en place les actions adéquates. Positionner l’exercice en pratique avancée en tant que possible métier intermédiaire situent ainsi les professionnels à un niveau d’expertise élevé, qui lui permet d’accompagner efficacement des situations complexes, renchérit Brigitte Feuillebois. On a besoin d’une orientation qui laisse une place à une profession qu’on peut peut-être appelée " intermédiaire ", car ce n’est pas une profession paramédicale ni médicale, abonde Frédéric Villebrun, président de l’union syndicale des médecins de centre de santé et vice-président du Collège de médecine générale, qui estime par ailleurs que l’IPA doit aussi être dédié aux soins primaires, et non pas cantonné au secteur hospitalier.

Cette question de positionnement comme profession intermédiaire se pose d’autant plus que l’expérimentation sur la primo-prescription , validée dans le PLFSS 2022, doit être lancée incessamment, et qu’est également en cours une réflexion sur l’accès direct. Sur ce dernier point, François Braun a promis lors de la 14e Convention on Health Analysis and Management (CHAM), qui s'est tenue les 1e et 2 octobre, qu'une expérimentation serait prochainement lancée. Ce sont des sujets pour lesquels nous demandons une concertation et pour lesquels il faut qu’on trouve un consensus de manière à avancer et répondre aux enjeux de santé, martèle Tatiana Henriot, la présidente de l’UNIPA.

Attention toutefois à ne pas voir en les IPA une solution aux problématiques de démographie médicale, alerte Gaëtan Casanova, ancien président de l'Inter-syndicale nationale des internes (ISNI), ce qui pourrait torpiller leur légitimité. Le plus important, c’est que nous soyons bien au clair sur ce que fait l’IPA dans notre système de santé, souligne Didier Samuel. Car, conclut Tatiana Henriot, d’une définition claire du rôle et des missions de l’IPA découleront également la mise en place de modèles économiques et de coopération avec les autres professionnels de santé pertinents.

*Qui s’est déroulée le 20 septembre 2022 à Paris