PHTLS et ACLS, the american way to treat*

Quid du PHTLS

Le PHTLS pour Pre Hospital Trauma Life Support est une formation relative à la prise en charge des patients traumatisés en milieu pré-hospitalier. Elle s'articule en modules et s'adresse aux médecins, infirmiers et secouristes. A l'inscription, le manuel en anglais ainsi que sa traduction française vous sont envoyés. Leur lecture est indispensable car la formation très intensive se déroule sur deux jours en 18 heures. Un temps relativement court où les quelques 400 pages du manuel seront couvertes par la pratique. La formation repose sur le principe de l' »evidence based medicine » (médecine basée sur des preuves) et propose une approche pragmatique de la prise en charge des traumatisés sur le principe du « treat first what kill first » (traiter en premier ce qui tue en premier). Le principe de base consistant à dire que face à un patient traumatisé « critique », chaque minute passée sur le terrain doit être justifiée en termes de bénéfice pour le devenir du patient. C'est de cette philosophie qu'émerge notamment le fameux concept « d'heure d'or ».

Seize chapitres composent la partie théorique :

• Prévention des Blessures
• Cinétique des traumatismes (un des plus importants car à lui seul il peut permettre de déterminer le type et l'étendue des lésions)
• Evaluation et prise en charge
• Prise en charge des voies aériennes et de la ventilation
• Traumas thoraciques
• Etats de choc et remplissage vasculaire
• Traumas abdominaux
• Traumas crâniens
• Traumas spinaux
• Trauma musculo squelettiques
• Trauma thermiques, chaud et froid
• Spécificités des traumatismes pédiatriques
• Spécificités des traumatismes gériatriques
• Triage, transport et systèmes de prise en charge
• Règles d'or de la prise en charge pré-hospitalière
• Médecine militaire

En dehors du dernier chapitre tout de même très spécifique (la formation est adaptée aux équipes qui peuvent accompagner les forces de police.), tous sont traités.

L'apprentissage se fait sous forme de cas cliniques où l'on décrit tout ce que l'on va mettre en ouvre pour prendre en charge la victime. C'est d'ailleurs le seul défaut que j'aurais à formuler car en dehors des extractions rapides d'un véhicule on dit plus ce que l'on va faire qu'on ne le fait sur le mannequin.

La formation se termine par un examen théorique (QCM de 50 questions) et pratique qui se déroule sur trois stations. L'équipe de trois stagiaires change de « leader » à chaque station. A l'issue de cette pratique, le candidat sait s'il est validé où non.

Au final, le décalage entre la philosophie américaine et française ne creuse pas un énorme fossé dans la prise en charge. Bien entendu il reste quelques gestes qui ne semblent pas physiologiques pour un IDE français. Par exemple la pose d'une VVP qui peut sembler une priorité sous nos latitudes est considérée comme « secondaire » dans le concept PHTLS. Les gestes réalisés en priorité étant ceux reconnus comme influant positivement sur la mortalité et le morbidité des patients traumatisés (sécurisation des voies aériennes, oxygénothérapie, maîtrise des hémorragies, stabilisation du rachis.). La voie veineuse étant posée en route pour l'hôpital afin de ne pas retarder le transport. La raison invoquée est somme toute logique : Il ne sert à rien de remplir un patient qui se vide par sa rate si on ne peut remplacer ses GR. Le seul traitement définitif sera l'hémostase chirurgicale, il faut donc amener le patient au plus vite à ce traitement. Attention, cette VVP n'est pas considérée comme inutile, au contraire, il est nécessaire d'effectuer un remplissage vasculaire pour éviter un désamorçage de la pompe cardiaque. Mais elle ne doit pas retarder le transport vers un bloc opératoire.

Le PHTLS n'est malheureusement pas reconnu par les textes de lois français. Il l'est en revanche dans 32 pays dont la suisse, qui le considère comme indispensable pour tout pratiquant exerçant dans le milieu de l'urgence. La formation française qui s'en approche le plus est le CFAPSR, sachant qu'au contraire de ce dernier le PHTLS est uniquement centré sur le patient et non sur les manouvres de désincarcération.

D'un point de vue personnel cette expérience est au plus haut point enrichissante. Elle est parfaitement adaptée aux intervenants de l'urgence qu'ils exercent en pré où en intra-hospitalier dans le domaine de l'urgence. La formation que j'ai suivie est organisée par LifeSupport France fondé par des intervenants des pompiers du Haut Rhin et du SAMU 68. Pour connaître les prochaines sessions, obtenir des renseignements plus précis et découvrir plus amplement la formation rendez vous sur le site du PHTLS France avec le lien ci-dessous.

http://www.phtls.fr/faq.html

Quid de l'ACLS

L'advanced Cardiac Life Support (prise en charge avancée des détresses cardiaques) est orienté uniquement sur la médecine, même si quelques chemins peuvent se croiser avec le PHTLS. La session que j'ai pu suivre s'est déroulée à St André de Majencoules (près de Montpellier) en deux jours (16 heures). De par son orientation médicale et l'utilisation d'un certain nombre de drogues, elle est réservée aux médecins et infirmiers. L'ACLS s'articule également en modules basés sur des cas cliniques. Chaque cas doit tout d'abord être identifié avec une approche systématisée ABCD primaire et secondaire. Evaluer les problèmes, les prendre en charge et appliquer la solution.

Voici un exemple succinct des ABCD primaires et secondaires :

Primaire

A-    Airways = Voies aériennes dégagées ?

B-    Breath = Rythme respiratoire, bruits ?

C-   Circulation = Pouls présent ou non ?

D-   Défibrilation = S'il y a lieu

Secondaire

A-    Sécuriser avec matériel (intubation, combitube.)

B-    Ventiler et vérifier la qualité de l'intubation

C-   Identifier le rythme cardiaque sur scope, VVP, médication

D-   Diagnostiquer les causes réversibles en se référant à l'histoire du patient

Ce mode opératoire s'applique aux 10 cas cliniques à maîtriser :

• Détresses respiratoires
• FV avec DSA et RCP
• FV, TV réfractaire ou récurrente au traitement par défibrillation
• Activité électrique sans pouls
• Asystolie
• Douleur thoracique aiguë
• Bradycardies
• Tachycardies instables
• Tachycardies stables
• AVC

Les traitements sont fonction de protocoles déclenchés pendant l'évaluation du patient. Dans le cas d'une fibrillation par exemple le traitement médicamenteux sera débuté après la première série de trois chocs électriques (200-300-360 Joules) si un rythme n'est pas récupéré. Ce traitement consiste en l'injection d'épinéphrine (adrénaline), puis si la FV est toujours réfractaire aux chocs en l'injection d'amiodarone en bolus. Ces protocoles sont validés par l'ILCOR et à ce titre considérés comme des références mondiales. Les traitements sont classés selon les études menées sur les différents produits ce qui permet de mettre en œuvre la meilleure thérapeutique possible selon les moyens disponibles en temps et en lieu :

• Classe I : Recommandations définitives basées sur des études cliniques indiscutables par leur méthodologie : Utilisation incontestable.
• Classe IIa : Efficacité quasi certaine d'après des études cliniques indiscutables : Utilisation incontestée par la majorité des experts.
• Classe IIb : Efficacité probable basée sur un petit nombre d'études cliniques : utilisation proposée comme alternative par une majorité d'experts.
• Classe III : Inefficacité et effets indésirables possibles : aucune indication.
• Classe indéterminée : Efficacité non démontrée : utilisation basée sur l'habitude ou en cours d'évaluation.

Comme pour le PHTLS, la lecture d'un épais manuel d'excellente qualité est requis. Ce manuel est en anglais et pour l'instant non traduit. Les anglophones possèdent donc un avantage certain pour la préparation à la session. Les anglophobes peuvent  cependant parfaitement réussir la formation en suivant les sessions pratiques. La pratique est au centre du stage qui, en groupe de 3 personnes, passe en revue l'ensemble des 10 cas cliniques. Lors des cas cliniques, les stagiaires peuvent se familiariser avec divers types de scopes/défibrillateurs dans les différents modes qu'ils proposent (cardioversion, stimulation, semi-automatique.). Les mannequins de modèles récents pilotés par ordinateur sont capables de restituer avec une fidélité impressionnante les situations réelles (une grande variété de rythmes cardiaques, intubation, perfusion.).

La formation est sanctionnée par un examen théorique sous forme de QCM et un examen pratique avec deux cas cliniques. A l'issue de la formation, selon ses résultats le stagiaire peut avoir accès à une session de monitorat à suivre ultérieurement. Comme pour le PHTLS, la formation n'est pas officiellement reconnue en France. Comme le PHTLS, elle est indispensable aux urgentistes suisses.

Des cas cliniques toute la journée

Le vécu en tant qu'IDE est un peu étrange. Tout le monde est mis en situation médicale. C'est à dire que le stagiaire devrait connaître sur le bout des doigts tous les protocoles de prise en charge et la pharmacopée relative. L'infirmier se voit donc prescrire des traitements. Bien entendu il est précisé que l'ACLS de donne pas le droit de prescription aux non médecins. Cette formation est particulièrement adaptée pour les personnels qui exercent au sein des services d'urgence et des unités de soins intensives de cardiologie. Elle permet très certainement d'améliorer la qualité de la prise en charge des détresses vitales en cardiologie.

Les renseignements exhaustifs sur l'ACLS peuvent être pris auprès d'«Urgence Pratique Formation » qui a été le maître d'ouvre de la session que j'ai suivi.

http://www.urgence-pratique.com/

Deux autres organismes proposent à ce jour l'ACLS en France :

- Laerdal par l'intermédiaire de Mr Michel Vaillant :
http://www.laerdal.fr/document.asp?NodeID=1024119

- IMS organisation par sa branche formation :
http://www.acls-fr.org/

Conclusion

A première vue, ACLS et PHTLS semblent représenter des manières de soigner très codifiées et sous protocoles à suivre « bêtement ». Il n'est est rien car les formateurs insistent sur le fait que ces formations évoluent avec les recommandations de l'ILCOR et la littérature internationale sur le sujet. Elles ne remplacent pas les protocoles qui peuvent être élaborés localement. En étudiant les divers protocoles utilisés dans les services on retrouve cependant souvent le même mode opératoire. Car ces manières de faire on fait leurs preuves et sont basées sur des faits scientifiques. Ce qui est peut être encore plus important, c'est que ces formations ouvrent au participant un regard souvent neuf sur les soins d'urgence et donc une énergie de mouvement pour les faire progresser.

*Le traitement à l'américaine

Vincent Elmer  Infirmier  vincent@evc.net