L'erreur d'une ESI coûte la vie à un patient

Un patient âgé de 61 ans est décédé le 10 septembre 2014 dans un établissement bordelais spécialisé dans la prise en charge de malades atteints du cancer à la suite d'une erreur de médicament -l'injection médicamenteuse ne lui était pas destinée-, administré par une étudiante en soins infirmiers de troisième année.

Mise à jour

Mardi 16 septembre 2014 - 9 heures
Nous attendions un communiqué de la Fédération nationale des étudiants en soins infirmiers (Fnesi), il est arrivé. Extraits. 

Les étudiant infirmiers, se sentant profondément touchés par cette situation souhaitent, par la biais de la FNESI, témoigner de leur soutien à la famille de ce patient. Ils souhaitent également exprimer leur solidarité avec l’infirmière et l’étudiante concernées. (...) Aussi, la FNESI désire réaffirmer le caractère particulier de cette situation. S’il est bien entendu que toute la lumière doit être faite, ni la confiance que les professionnels placent en eux même ni celle qu’ils ont dans les étudiants qu’ils encadrent au quotidien, ne devrait être entachée. Les étudiants doivent, pour développer toutes les compétences professionnelles nécessaires à l’exercice du métier d’infirmier, pouvoir développer cette confiance en toute conscience des risques quotidiens. (...) Les infirmiers et infirmières se forment et travaillent en sachant que l’erreur est possible et ce malgré les efforts institutionnels, hiérarchiques, pédagogiques et individuels mis en place pour les gérer. C’est ce qui aujourd’hui pourrait faire dire à tout professionnel, à tout étudiant : “ça aurait pu être moi”.

Lundi 15 septembre 2014 - 9 heures

Le parquet de Bordeaux a ouvert une information judiciaire a annoncé la procureure de la République, Marie-Madeleine Alliot. J'ai ouvert une information judiciaire pour homicide involontaire contre X. L'enquête de police a montré qu'il y avait eu mort d'homme et une erreur médicale reconnue par l'élève infirmière [qui a administré le produit], a-t-elle indiqué, jointe le 12 septembre 2014 par l'APM, à l'issue d'un point-presse. L'autopsie pratiquée jeudi a confirmé que la mort avait été causée par l'injection de chlorure de potassium non dilué. Agé de 61 ans, le patient était en soins palliatifs, a précisé le procureur. Elle a aussi indiqué qu'une plainte a été déposée par l'épouse du patient et par sa fille. Un article du Monde du même jour nous apportait également une précision d'importance : L'injection a été faite par une élève infirmière, accompagnée par une infirmière titulaire, en présence de la famille du patient admis en soins palliatifs, a indiqué la magistrate.

Le journal Metronews nous livre également quelques informations complémentaires dans l'après-midi (15h35) : "Selon la procureure, deux seringues se trouvaient à disposition de l'infirmière lors de l'injection. L'emballage (du produit) était étiqueté, mais pas la seringue, a-t-elle précisé, évoquant une erreur d'inattention, une imprudence. L'étudiante infirmière se serait trompée au moment de prendre la seringue pour l'injection. Malheureusement comme on le voit la séparation dans les offices est insuffisante puisqu’il y a eu cette interversion de médicaments. Il y a des strates de vérification (…) mais, on voit qu’il y a eu une faille, a souligné Emmanuel Bussières, chirurgien et directeur de la politique médicale de l'institut Bergonié."

Rappels des faits

Selon un communiqué de presse de la direction générale de l'Institut Bergonié, un établissement bordelais spécialisé dans la prise en charge de malades atteints du cancer, diffusé le 11 septembre 2014, un événement grave est intervenu le mercredi 10 septembre 2014 en début d'après-midi ; nos premières pensées vont à la famille et aux proches. Un patient hospitalisé a été victime d'une erreur d'administration médicamenteuse. Le décès du patient -admis le 25 août 2014- est intervenu très rapidement, à la suite d'une injection de chlorure de potassium en lieu et place de l'injection de corticoïdes prescrite.

L'injection du produit -non lilué alors qu'il aurait dû l'être- a été pratiquée par une étudiante en soins infirmiers de troisième année. Selon le parquet, l'étudiante a été entendue dès mercredi après-midi et n'a pas été placée en garde à vue. Une autopsie a été pratiquée le jeudi 11 septembre, mais les résultats ne sont pas encore connus. L'enquête en flagrance a été confiée à la Brigade de répression des atteintes aux personnes de la sécurité publique départementale. Une enquête interne a également été ouverte pour déterminer les circonstances exactes du décès. De son côté, l'Agence Régionale de Santé annonce la tenue prochaine d'une inspection au sein de l'Institut Bergonié. Une affaire que nous suivrons avec attention...

Lire la réaction de François Pesty et sa proposition pour mettre en place la lecture code barre à l'hôpital

Lire la réaction de l'Ordre national des infirmiers (ONI)

Rédaction Infirmiers.com