Evaluation Hématologie - Cancérologie

Epreuve écrite et anonyme - Cas concret

Durée : 4 heures - Cotation 60 points

Le candidat indique sur sa première page de copie le sujet choisi
La calculatrice est autorisée

Monsieur C. André, 51 ans, de nationalité française est hospitalisé en service de pneumologie depuis le 18 novembre 1999 pour dyspnée, douleurs thoraciques droites et altération de l'état général. Monsieur C. est issu d'une famille de 9 enfants; il est célibataire et vit chez sa mère avec un de ses frères; ceux-ci lui rendent visite 2 fois par semaine.
Ancien manutentionnaire, Monsieur C. est au chômage depuis 10 ans et perçoit une allocation spécifique de solidarité s'élevant à 2400 f par mois.
Il mesure 1m55 et pèse 51 Kg. Ses cheveux sont longs, son visage est déformé par une fracture ancienne des os propres du nez. Son teint est très pâle. Il présente un mauvais état dentaire.
Il bénéficie de la sécurité sociale et d'une prise en charge à 100% depuis mai 1999.

Antécédents

• Pleurésie en 1976
• Tabagisme: 1 paquet par jour depuis l' âge de 15 ans
• Alcoolisme chronique.

Histoire de la maladie
Le 16 mars 1999, Monsieur C. est amené aux urgences de l'hôpital pour dyspnée et malaise. Il est orienté en réanimation pour insuffisance respiratoire subaiguë.
La radiographie pulmonaire réalisée met en évidence un hydro-pneumothorax droit.
La pose d'un drain thoracique permet l'évacuation de 1800ml de liquide séro-hématique.
La tomodensitométrie thoracique réalisée met en évidence une masse pseudo tumorale du lobe inférieur droit, des adénopathies médiastinales et para hilaires droites.
Après ablation du drain thoracique, Monsieur C. est transféré en pneumologie le 6 avril 1999 pour exploration de cette masse tumorale.
L ' échographie abdominale et la scintigraphie osseuse montrent des métastases hépatiques et osseuses secondaires à un adénocarcinome pulmonaire.

Un traitement par 7 cures de chimiothérapie est institué et comprend :

• PARAPLATINE ( anticancéreux) 675 mg à J1 .
• NAVELBINE ( anticancéreux) 45 mg à J1 et J8.
• KYTRIL ( antiémétique) 1 ampoule à J1.

La numération formule sanguine réalisée avant la première cure de chimiothérapie montre un taux d'hémoglobine à 8 g /dl nécessitant la pose de 2 culots globulaires. Monsieur C. est de groupe A positif.

Une chambre implantable pour perfusion est posée le 20 avril 1999.
Monsieur C. quitte le service le 23 avril 1999 pour retourner à son domicile.
La chimiothérapie est pratiquée en hôpital de jour et semble bien tolérée.

Une échographie abdominale réalisée en juillet 1999 révèle la persistance de trois nodules hépatiques et la suspicion d'un nodule intra rénal gauche. Monsieur C. a refusé la tomodensitométrie cérébrale.

Devant l'échec des premières cures, un nouveau protocole de 3 cures est mis en place :

• GEMZAR ( anticancéreux) 1500mg dans 250 ml de sérum physiologique en perfusion de 30 minutes à J1, J8, J15.
• PRIMPERAN ( antiémétique) 10mg 3 ampoules à passer en 10 minutes.
• SOLUMEDROL ( anti inflammatoire stéroïdien ) 80 mg en IV lente avant l'injection de GEMZAR.

A son arrivée dans le service le 18 novembre 1999, il est prescrit du SKENAN LP 60 mg matin et soir et une oxygénothérapie à 3 litres par minute.
Devant la persistance des douleurs, les doses de Skénan sont augmentées puis remplacées par de la morphine.

Le 31 janvier 2000, Monsieur C. pèse 45 kg, il est de plus en plus essoufflé, sa saturation pulsatile en oxygène est à 90%. Malgré la morphine, il reste douloureux lors des mobilisations. Devant l'aggravation de son état général, et compte tenu du pronostic du patient, l'équipe propose un transfert en unité de soins palliatifs mais Monsieur C. refuse de changer de service. Monsieur C. est apprécié pour sa gentillesse. Résigné, il accepte les soins et pose peu de questions bien qu'ayant connaissance de son diagnostic.

Il est donc institué le traitement suivant :

• MORPHINE { analgésique opioïde ) 100 mg 124 heures en intra veineux à la seringue électrique.
• SCOPOLAMINE{ antisécrétoire ) 4 ampoules /24 heures en intra veineux à la seringue électrique.
• TRANXENE 20 mg 2 fois par jour en intra veineux.
• PLASMALYTE {soluté d'hydratation) 2 litres par 24 heures
• OXYGENOTHERAPIE 8 litres / minute { lunettes nasales )
• AEROSOL : BRICANYL { bronchodilatateur ) 1 ampoule 3 fois / 24 heures.
• Pouls, pression artérielle, température, saturation pulsatile en oxygène 3 fois / 24 heures.
• Soins de bouche à l'Eludril {antibactérien) 4 fois 124 heures.
• Humidificateur ;

Le traitement intra veineux est posé au niveau de la chambre implantable.

Monsieur C. est de plus en plus souvent perturbé. Confus et angoissé il dit à maintes reprises
« je ne veux pas mourir seul et sans soin ». Il redoute la mort et se sent prisonnier avec les « fils de la perfusion ».

Il est pris en charge pour ses soins d 'hygiène. Très pudique, la pose d'un étui pénien le gêne. Il dit avoir l'impression d'être un enfant.
Bien que très faible Monsieur C., avec l'aide de l'infirmier et de l'aide soignant se lève et passe un moment au fauteuil. Il fume une cigarette avec l'accord de l'équipe médicale.
Malgré un matelas anti escarres et des massages au Sanyrène, des rougeurs cutanées apparaissent au sacrum et aux talons générant une douleur dont il se plaint.
Il mange peu, a refusé de déjeuner ce matin, et n'a accepté que de l'eau à la seringue.
Il a à sa disposition des briques d'aliments liquides hyper caloriques auxquelles il ne touche guère.
Devant son état critique, et à sa demande, sa mère est contactée téléphoniquement afin qu'elle se rende à son chevet. Se disant fatiguée, elle ne viendra que la semaine prochaine.

Q1 : 18 Points

En vous appuyant sur le diagnostic médical, sur les éléments cités dans le texte et vos connaissances, dégagez les problèmes réels et /ou potentiels de Monsieur C. le 31 janvier 2000. L'argumentation des problèmes est attendue, c'est à dire les signes, la ou les causes et les conséquences éventuelles.
Parmi ces problèmes, formulez 2 hypothèses de diagnostic infirmier sous forme de P .E.S (Problème, Etiologie, Signes) ou P .F .S ( Problème, Facteurs favorisants, Signes )

Q2 : 6 Points

En regard des prescriptions médicales soulignées dans le texte, expliquez l'intérêt de chacune d'elles et citez les éléments de surveillance.
Consigne : Les calculs de dose ne sont pas attendus dans cette question.

Q3 : 4 Points

Donnez la définition et les buts des soins palliatifs .

Q4 : 6 Points ou 0

Avant la 1 ère cure de chimiothérapie, une transfusion a été prescrite. Les résultats du contrôle pré-transfusionnel étaient les suivants :

x = agglutination et 0 = pas d'agglutination

• Commentez les résultats du tableau pré transfusionnel
• La transfusion est elle possible et pourquoi ?

M.L., 22 ans, est admis le 14 janvier 2000 en hospitalisation à la demande d'un tiers dans le service de psychiatrie.

C'est sa 2ème hospitalisation dans ce service. Il présente une schizophrénie paranoïde évoluant depuis l'adolescence.

Il a été interpellé par les forces de l'ordre pour agitation motrice, épisode délirant : il errait dans la rue à la recherche d'une jeune femme qu'il a côtoyée au lycée et « qui est », dit-il «la solution à tous ses problèmes, qui l'attend et qui lui est "promise" ».

Eléments de la biographie
M.L. a suivi une scolarité très moyenne jusqu'au lycée et n'a aucune qualification professionnelle. Il est à ce jour en invalidité et perçoit l' Allocation pour Adulte Handicapé (A.A.H). Il est célibataire, fils unique et vit chez ses parents. Ceux-ci ont un comportement très protecteur .
Ils évoquent une culpabilité vis à vis des troubles de leur fils, du fait d'une histoire familiale difficile pour chacun d'eux.
Le père, très angoissé, a une relation très fusionnelle avec son fils.
La mère, plus réservée, s'exprime plus difficilement.

M.L. s'adonne à la consommation de Cannabis et de tabac de manière régulière depuis l'âge de 16 ans.

Antécédents psychiatriques
Les premiers troubles sont apparus en 1995, à type de délire de nature persécutive centré sur une voisine de palier dont il entendait la voix quasiment en permanence. Il est pris en charge en hôpital de jour et un traitement est institué. Son état mental se dégrade en 1998. Il se sent persécuté par ses parents et se cloître dans sa chambre.
La prise du traitement est irrégulière. Il arrête le suivi en hôpital de jour .
Il se livre à un geste agressif envers sa voisine suivi d'une tentative de suicide médicamenteuse nécessitant une hospitalisation en réanimation.
A sa sortie, les parents refusent l'hospitalisation en psychiatrie.
Pour eux, il ne présente pas de pathologie psychiatrique mais un problème de toxicomanie.

En septembre 1999, une Hospitalisation à la Demande d'un Tiers (H.D.T) est décidée à la demande du père car M.L. reste enfermé des journées entières dans sa chambre dans le noir, regarde des films d 'horreur jour et nuit, refuse de s'alimenter et présente un comportement agressif et violent vis à vis des parents.

Durant l 'hospitalisation le contact est difficile, il ne reconnaît pas sa maladie. Il fugue en octobre 1999, à l'occasion d'une permission de 3 heures, il retourne au domicile parental; il interrompt son traitement psychiatrique.

A son arrivée, le 14 janvier 2000, il présente :

• une grande anxiété
• une agitation motrice: il occupe l'espace tant physiquement que verbalement
• une grande dissociation avec ambivalence
• une stéréotypie motrice
• un maniérisme verbal

Il exprime un délire de type érotomaniaque. Très agressif, il accepte difficilement tout contact, en particulier avec les membres féminins de l'équipe soignante.

Un isolement thérapeutique et un traitement injectable en IM à base de neuroleptiques (Haldol, Tercian) sont prescrits.

Le bilan sanguin suivant est demandé :

• Numération Formule Sanguine
• Bilan électrolytique sanguin
• ASAT-ALAT-GammaGT
• Glycémie à jeun

Les jours suivants, l'agressivité persiste; il jette ses aliments sur les murs quand il est mécontent.
Il manifeste une toute puissance alternant avec des épisodes persécutifs. Il se replie dans sa chambre d'isolement et semble vouloir faire respecter son espace vital.
Il se montre très sensible à toute intrusion.
Sous l'influence de probables hallucinations acoustico-verbales, il soliloque et déambule.

Le 19 janvier 2000, le traitement injectable est modifié de la manière suivante :
Haldol 2°/00 (Neuroleptique) : 150 gouttes à 8 heures -12 heures -20 heures
Tercian 4% (Neuroleptique) : 100 gouttes à 8 heures -12 heures -16 heures -20 heures
Rivotril (potentialise l'action des neuroleptiques) : 10 gouttes à 8 heures- 12 heures
                                                                               20 gouttes à 16 heures -20 heures

Lepticur (antiparkinsonien) : 1 comprimé à 8 heures et 20 heures
Noriel (Hypnotique) : 1 comprimé à 22 heures
    Si insomnie Théralène (Hypnotique) : 50 gouttes à 22 heures
    Si agitation  Loxapac (Neuroleptique) : 250 mg en IM.
    Si dyskinésie aiguë  Lepticur : 1 ampoule IM.
    Si hypotension orthostatique (pression artérielle systolique inférieure ou égale à 100 mm de Hg) donner : Hept-a-myl (Analeptique cardio-vasculaire) : 30 gouttes toutes les 8 heures

Poursuite de l'isolement thérapeutique avec autorisation de sortie sous surveillance 1/2 heure le matin.

Les transmissions infirmières réalisées ce jour, mettent en évidence les éléments suivants :

    A 8 heures :

• au moment du petit déjeuner, lors de l'administration des médicaments M.L. se montre opposant et manipulateur
• la pression artérielle à 90/50mm de Hg justifie l'administration de 30 gouttes d' Hept-a-myl
• la température est à 37°2 C
• lors de l'accès à la partie commune du service, le contact avec les autres patients devient rapidement conflictuel et angoissant

    A 12 heures 30 :
    Il renverse son plateau, donne des coups dans la porte, il parle seul et semble très halluciné.
    Il prend son traitement.

    A 16 heures 30 :
    Lors de la distribution du goûter et des médicaments : il réclame 5 cigarettes et face au refus des infirmières, il se montre très virulent, ce qui nécessite de faire appel à un renfort masculin.

    A 20 heures :
    La prise du traitement donne l'occasion à M.L. d'insulter une nouvelle fois l'équipe soignante.

Q1 : 6 points

Relevez dans le texte en les regroupant les éléments caractérisant une schizophrénie paranoïde.

Q2 : 4 points

En regard des prescriptions médicales soulignées dans le texte, explicitez l'intérêt et la surveillance pour chacune d' entre elles.

Q3 : 2 points

Donnez la définition des termes suivants :

• Stéréotypie motrice
• Délire érotomaniaque
• Hallucination
• Toxicomanie

Q4 :6 points ou O

Calculs

1. Le Tercian 4% est conditionné en flacon de 30 ml pour 1200 gouttes.
   Quelle est la dose de Tercian ( en mg) administrée quotidiennement à Monsieur L ?
2. Le Loxapac se présente en ampoule de 2 ml contenant 50 mg de produit actif.
   Quel volume injecterez-vous à Monsieur L. si agitation ?

Q5 : 3 points

Citez les résultats normaux des examens biologiques suivants :

• Natrémie
• Kaliémie
• Glycémie
• Numération sanguine -Plaquettes

Q6 : 3 points

Monsieur L. est hospitalisé à la demande d'un tiers (HDT)

• Citez la date et l'objet de la loi qui définit les conditions d'hospitalisation en psychiatrie ?
• Citez les 3 documents nécessaires à l'admission en H.D.T. ?

Q7 : 2 points

Citez l'organisme qui décide de l'attribution de l'Allocation Adulte Handicapé et ses principales missions.