Evaluation de Traumatologie et de Psychiatrie

Le candidat indique sur sa première page de copie le sujet choisi (1 ou 2)
La calculatrice est autorisée

Monsieur C., 38 ans, chômeur, célibataire, demeurant dans la région parisienne, est hospitalisé le 19 octobre 1999 en réanimation chirurgicale suite à un accident sur la voie publique. M. C. a été renversé par une voiture alors qu'il traversait une rue. Il était en état d'ébriété. Dans les antécédents, on retrouve un traumatisme crânien après une chute dans les escaliers, un éthylisme et un tabagisme (2 à 3 paquets/ jour ).
Le rapport effectué par la brigade des sapeurs pompiers montre

• une perte de connaissance initiale (score de Glasgow à 3)
• une ventilation spontanée
• des réflexes ostéo-tendineux absents

En raison de son état de conscience M. C. est intubé et ventilé.

A son arrivée à l'hôpital le 19 octobre 1999 à 5h30 :
M. C. est inconscient mais sédaté par Sufenta et Hypnovel  et présente un myosis bilatéral et une hémodynamique stable. Le bilan lésionnel montre :

• au scanner, un traumatisme crânien avec oedème important et fractures des rochers avec otorragies bilatérales
• une plaie de l'arcade sourcilière gauche
• des plaies du coude et de la main gauche
• une fracture ouverte du tibia gauche
• une fracture per trochantérienne gauche

L'échographie abdominale est normale. Une injection de gamma globulines antitétanique est effectuée.

Monsieur C. est pris au bloc le jour même pour un parage de la plaie du tibia gauche et ostéosynthèse du fémur et du tibia gauche.
Il revient à 16h-310, porteur de trois drains de Redon ( 2 drains au niveau du fémur et un autre au niveau du tibia ).
Le 20 octobre 1999 à 7h30, Monsieur C. présente un pied gauche violacé mais chaud. Le pouls pédieux n'est pas perçu et le mollet gauche est hypertendu et dur. Un syndrome des loges est suspecté. Il part au bloc en urgence à 9h3O pour une incision de décharge au niveau du mollet. (aponévrotomie)

Une artériographie est prévue dès le retour du bloc opératoire. Celle-ci montre une plaie artério-veineuse au niveau fémoral profond en regard de la vis fémorale inférieure, une thrombose des artères tibiales postérieures et péronières, ainsi qu'une compression extrinsèque de l'artère tibiale antérieure. Au vu des résultats de l'artériographie, M. C. est mis sous Fonzylane et Héparine à dose efficace.
Le 21 octobre 1999, Monsieur C. est transfusé avec 2 culots globulaires homologues en raison d'une hémoglobine à 6,6 g / dl, du fait de saignements abondants au niveau des pansements.
Le 23 octobre 1999, il est extubé sans épisode de désaturation. Les drains de Redon sont retirés le même jour.
Les pansements du coude et de la main gauche sont propres. Le pansement du tibia est refait .tous les jours avec du Tulle gras et de la Bétadine. Il reste hémorragique et douloureux. Au niveau neurologique, Monsieur C. présente un syndrome frontal important et une désorientation temporo-spatiale.
Le pronostic est réservé sur le plan cognitif ainsi que sur le plan orthopédique (en fonction des séquelles motrices).

Le 6 novembre 1999, son état ne nécessite plus une prise en charge en réanimation et il quitte le service pour être transféré dans un service d'orthopédie de l'hôpital avec les prescriptions suivantes :
1,5 litre de B26 /24h (soluté polyonique)

• Augmentin (antibiotique, amoxicilline, acide clavulanique) en intraveineux, 1 g  x 4 / 24 h dans 50 ml de sérum physiologique en 30 minutes
• Tranxène 50 ( benzodiazépine ) 1/2 cp matin et soir
• Vitamines BI B6 PP 1 cp le matin
• Prodafalgan ( antalgique ) 2g x 4 / 24 h dans 50 ml de sérum physiologique en 30 minutes en intraveineux
• Fragmine ( héparine de bas poids moléculaire ) 5000 unités en sous cutané 1 fois par jour
• Lansoyl ( laxatif ) I gelée matin et soir
• Morphine (antalgique ) 7,5 mg une fois par jour en sous cutané avant les pansements
• appui non autorisé

Le 9 novembre 1999, les infirmières notent sur le dossier de soins les éléments suivants: Monsieur C. parle peu, de manière peu compréhensible et répond tout juste aux ordres simples. Son état de conscience est fluctuant et il est toujours très désorienté et agité. Dans la nuit, il a tenté de passer par dessus les barrières.
Les soins de nursing sont réalisés au lit et Monsieur C. nécessite d'être stimulé pour participer à sa toilette. Cependant, il mange et se rase seul lorsque tout lui est préparé. Il est incontinent urinaire et est porteur d'un étui pénien.
Ses rares visites sont celles d'une amie de bar qui parvient avec beaucoup de patience à établir une communication avec lui. Elle confie à l'équipe qu'il est découragé et n'arrive pas à envisager l'avenir, elle vous rapporte ces propos : «Je ne m'en sortirai jamais, je suis fichu.»

Au niveau hémodynamique

• Pression artérielle 132 / 70 mmHg
• pulsations 110/minute
• température 38°3C

Les loges de la jambe restent ouvertes et nécessitent des pansements quotidiens. Ceux - ci sont effectués dans le service après une injection de Morphine. Les plaies présentent ce jour un écoulement purulent et nauséabond.

Les examens biologiques montrent

• Numération Formule Sanguine

• Vitesse de sédimentation 110 mm à la 1 ère heure
• Groupe sanguin A +

Le médecin prescrit une transfusion de deux culots globulaires iso groupe iso rhésus. Le traitement est poursuivi.

Q1 (18 points)

En vous appuyant sur les éléments cités dans le texte et sur vos connaissances, dégagez les problèmes réels et / ou potentiels de Monsieur C le 9 novembre 1999. L'argumentation des problèmes est attendue, c'est à dire les signes, les causes et les éventuelles conséquences.
Parmi ces problèmes devra apparaître la formulation de deux hypothèses de diagnostic infirmier sous la forme P.F.S. (Problèmes - Facteurs favorisants - Signes ) ou P.E.S (Problèmes - Etiologies - Signes).

Q2 ( 4 points)

Indiquez l'intérêt des prescriptions soulignés dans le texte et les éléments de surveillance pour M. C.
Consigne : les calculs de dose ne sont pas attendus dans cette question.

Q3 ( 6 points ou zéro)

Représentez le tableau pré-transfusionnel pour le 1er culot globulaire selon la méthode de Beth-Vincent, argumentez les réactions obtenues et précisez si la transfusion est possible.

Q4 (6 points ou zéro)

4.1 Calculez le débit en gouttes par minute de la perfusion de Prodafalgan en ajoutant le volume du solvant.
Vous disposez d'un flacon de solvant d'un volume de 5 ml pour 2 grammes de Prodafalgan.
4.2 Calculez le volume de morphine nécessaire à chaque injection, sachant que vous disposez d'une ampoule de morphine dosé à un cg pour un ml.
Consigne : Le raisonnement mathématique est attendu. Toute erreur ou absence de raisonnement entraîne 0 à la question.

Q5 (3 points)

a) Monsieur C a eu une injection de gammaglobulines antitétanique le 19 octobre. Indiquez l'intérêt de cette prescription (l point).
b) Indiquez l'intérêt du score de Glasgow établi le 19 octobre pour Monsieur C. Citez les éléments de surveillance utilisés pour établir ce score. Qu'évoque pour vous un score de Glasgow à 3 ? (2 points)

Melle A. Juliette, 16 ans, entre ce jour dans le service de pédopsychiatrie, suite à une tentative d'autolyse pour phlébotomie des membres supérieurs.
Elle vient des urgences de l'hôpital où lui ont été prodigués les soins suivants :

• Pose de points de suture et pansements des plaies de phlébotomie des deux poignets
• Injiection de gamma globulines anti-tétaniques.

Juliette se présente comme une adolescente mutique, prostrée, au regard fuyant.

Elle pèse 45 kg pour 1,62m.

A l'arrivée dans le service :

• Pression artérielle : 105/67 mmHg
• Pulsations : 84 battements/mn
• Aspect physique peu soigné.

Un examen clinique ne met pas en évidence de troubles somatiques associés, toutefois des hématomes et indurations aux plis du coude, laissent suspecter l'usage de stupéfiants.

Nous apprenons à l'entretien que Juliette est désocialisée, elle vit dans un "squat".

Elle présente depuis deux ans, des conduites addictives, elle s'enivre à la bière tous les jours, consomme du Haschich en plus de ses deux paquets de cigarettes quotidiens.

Depuis deux mois, elle a cessé toute relation avec ses parents et abandonné ses études.

Sa mère, âgée de 44 ans, exerce la profession de conditionneuse, son beau-père âgé de 45 ans est ouvrier spécialisé.

Selon ses dires, le couple s'alcoolise et les relations familiales sont parfois houleuses.

Elle est la cadette d'une famille de quatre enfants, une sour de 15 ans actuellement au chômage et deux frères, respectivement âgés de 14 et 10 ans, encore scolarisés.

Après de nombreuses hésitations, elle nous confie que sa tentative d'autolyse est liée à la prochaine sortie de prison de l'ami de sa sour aînée. Ce dernier aurait commis des abus sexuels sur Juliette alors qu'elle n'avait que 11 ans.

Depuis, elle dit "ne plus s'aimer", ses rapports sexuels sont nombreux et non protégés avec des partenaires occasionnels.

Elle se sent seule, abandonnée et livrée à elle même depuis toujours. Elle ne parvient pas à lier avec ses amis et ses proches des relations durables et sincères.

Elle est parfois agressive et s'en prend aux personnes et aux objets. Mais le plus souvent elle est apathique. Elle ne sait quel sens donner à sa vie.

Depuis quelques jours, elle souffre de troubles importants du sommeil se manifestant par des difficultés à l'endormissement et des réveils nocturnes accompagnés d'angoisse et de pleurs. Elle s'alimente très peu, et l'idée d'affronter une nouvelle journée lui paraît insupportable.

Au vu des éléments cliniques et biographiques, le médecin pose le diagnostic de dépression majeure avec conduite addictive et risque de passage à l'acte.

Un contrat thérapeutique est mis en place avec Juliette, qui s'engage à respecter les règles de vie institutionnelle pendant son hospitalisation : visites limitées aux parents, contacts téléphoniques interdits pour les deux premières semaines, sorties à l'extérieur accompagnées.

Un traitement est prescrit :

•     STABLON (Tianephine, antidépresseur) : lcp à 12,5 mg x 3 Jour
•     XANAX 50 mg (Alprazolam, benzodiazépine) : 1/2 cp matin et midi et 1 cp le soir
•     HAVLANE 1 mg (Benzodiazépine, hypnotique) : 1 cp le soir
•     Réfection et surveillance des pansements de plaies de phlébotomie tous les jours
•     Surveillance : pression artérielle, pulsations, température 1 fois par équipe.

Des examens complémentaires sont demandés :

•     NFS (Numération formule sanguine)
•     CRP (C. Réactive protéine)
•     Ionogramme sanguin
•     Transaminases hépatiques
•     Gamma GT
•     Electrophorèse des protéines
•     Sérologies : HIV, hépatites B et C.

 Q1 (3 points)

Listez les signes qui mettent en évidence le processus de réactivation de la dépression latente chez Juliette.

Q2 (2 points)

Argumentez l'intérêt de la mise en place d'un contrat thérapeutique avec Juliette, au cours de son hospitalisation.

Q3 (3 points)

En regard des prescriptions médicales soulignées, expliquez l'intérêt et développez la mise en oeuvre et la surveillance de chacune d'entre elles.

Q4 (9 points)

Vous êtes l'infirmier(e) référent(e) de Juliette.
    a) Décrivez en quelques lignes la relation de soins instaurée avec cette adolescente (3 points)
    b) Indiquez les autres actions infirmières mises en place au quotidien (6 points)

Q5 (2 points)

    a) Expliquez l'intérêt des examens biologiques suivant :
    - Sérologie HIV
    - Sérologie hépatites B et C
    b) Quelles conditions doivent être réunies pour être autorisé à pratiquer un prélèvement de sérologie HIV ?

Q6 (4 points)

Une réunion de synthèse étant prévue dans quinze jours énoncez les orientations du projet de soins tenant compte des dimensions bio-psycho- sociales.