Étudiants en ifsi – Évaluation diabétologie

SUJET N°1 - 3 situations

SITUATION N° 1 - 39 points

Monsieur J, âgé de 25 ans, entre dans le service de diabétologie le 2 novembre 1999 pour découverte d'un diabète.

Mode de vie

Ce patient est pompier et vit en caserne à la brigade des sapeurs pompiers de Paris où il effectue des gardes de 24, 48 ou 72 heures.

Ce rythme de travail lui permet, lors de ses repos de rejoindre sa concubine à Toulouse. Il effectue ses trajets, selon le temps en train ou en moto.

C'est un jeune homme très dynamique qui pratique différents sports:

plongée sous marine, football, tennis, ski, course à pieds. Il participe au rallye du désert africain.

Dés qu'il le peut, Monsieur J porte un survêtement et des baskets. Il a pour projet de créer un club de plongée sous-marine.

Il aime sortir en discothèque avec ses amis. Monsieur J. est très souriant.

Il est pris en charge par la sécurité sociale. Une demande de prise en charge à 100% est en cours.

Il possède une mutuelle prenant en charge 55 F de son forfait journalier.

Antécédents

• Pas d'antécédents médicaux. On note une allergie à l'aspirine.
• Antécédents chirurgicaux: luxation de l'épaule droite en 1996
• Antécédents familiaux:

père : diabète insulino-dépendant

grand mère maternelle : diabète insulino-dépendant

Monsieur J. fume 1/2 paquet de cigarettes par jour et boit occasionnellement.

Histoire de la maladie

Monsieur J. se présente aux urgences vers 8h30 pour polyurie, polydipsie et perte de poids de 3 kg depuis 1 mois ( l m 68, 63 kg.) Les constantes sont:

• Température : 36°6 C
• Fréquence cardiaque : 56 pulsations par minute - Pression artérielle : 120/70 mm Hg
• L'examen clinique est normal.

Monsieur J se plaint de démangeaisons entre les orteils. Une mycose inter-digitale plantaire est découverte et traitée par:

AMYCOR poudre (antifongique) à 1% une application par jour pendant 1 mois;

Une bandelette urinaire est réalisée et montre:  Sucre +++, Acétone +++

Des examens biologiques sont demandés en urgence;

• NFS (Numération Formule Sanguine
• Glycémie
• Ionogramme sanguin
• Calcémie
• Créatininémie, urée sanguine
• Réserve Alcaline
• Gaz du sang
• Hémoglobine glycosylée

Tous les résultats de ces examens sont dans la limite de la normale en dehors de la glycémie qui est à 26,1 mmol / litre ( 4,74 g / litre ) et l'hémoglobine glycosylée : 9% Norme d'un diabète bien contrôlé : 2,5 à 6%
Devant ces résultats, le diagnostic d'acido-cétose sur diabète insulino-dépendant est posé et Monsieur J. est transféré à 10 heures en service de diabétologie.

La prescription médicale est la suivante:

• ACTRAPID HM ( insuline rapide )

• 14 UI / 24 h en voie veineuse continue ( seringue électrique)
• Bolus de 8 UI en sous-cutané avant chaque repas

• Glycémies capillaires à 8 h - 10 h - 12 h - 14 h - 18 h 30 - 21 h - 0 h - 4 h
• Acétonurie le matin
• Régine à 2500 Kcalories et environ 310g de glucides/j
• Débuter l'éducation.

Ce traitement est poursuivi 6 jours.

Le 7 novembre 1999, la prescription médicale est la suivante:

• HUMALOGR ( insuline rapide ) sous-cutanée

    10 UI matin
    8 UI midi          avant chaque repas
    6 UI soir  

• UMULINE ZINC ( insuline lente ) sous-cutanée 14 UI à 22 h.
• Glycémies capillaires aux mêmes heures
• Acétonurie.

L'éducation est débutée le 5 novembre 1999.
Celle-ci est individuelle, dure sur plusieurs jours et comprend:

• Généralités sur le diabète, connaissances sur la maladie
• Apprentissage de l'auto- surveillance : sang, urines, avec lecteur et avec bandelette
• Apprentissage insulinothérapie avec stylo et avec seringue
• Conduite à tenir devant une hypoglycémie, une hyperglycémie
• Adaptation et réajustement des doses
• Utilisation du carnet d'auto-surveillance
• Education diététique
• Hygiène corporelle
• Hygiène de vie : sport, activité professionnelle, maladie, vie sociale.

L'infirmière responsable du projet d'éducation de Monsieur J. vous informe de l'évolution favorable de ses acquisitions.

Cependant, le 9 novembre, à 11 h 50, vous venez vérifier le déroulement de son auto-surveillance, et vous trouvez Monsieur J. prostré dans son lit, triste, sa toilette du matin non effectuée. Il ne sourit pas. Il est particulièrement inquiet, démoralisé. Il pose de nombreuses questions.

Il vous dit :
" je dois sortir cet après midi. Cette nuit mes glycémies n'étaient pas stables. Comment vais-je faire chez moi pour adapter les doses ?

Malgré tout ce que vous m'avez appris ici, j'ai l'impression de ne plus rien savoir, de plus, le médecin m'a annoncé ce matin que je devais renoncer à mon projet professionnel.

Le monitorat de plongée sous-marine est incompatible avec ma maladie, je risque de devoir me reclasser chez les pompiers, mais dans un bureau, m'empêchant d'avoir des heures de récupération Je ne pourrai plus aller voir mon amie comme avant. "

Q1: 18 Points

En vous appuyant sur le diagnostic médical, sur les éléments cités dans le texte et vos connaissances, dégagez les problèmes réels et/ou potentiels de Monsieur J. le 9 novembre 1999.

L'argumentation des problèmes est attendue, c'est à dire les signes, la ou les causes et les éventuelles conséquences.

Parmi ces problèmes, formulez 2 hypothèses de diagnostic infirmier sous forme de P.E.S ( Problèmes, Etiologie, Signes ) ou P.F.S ( Problèmes, Facteurs favorisants, Signes )

Q2: 5 Points

En regard des prescriptions médicales soulignées dans le texte, expliquez l'intérêt de chacune d'elles.

Indiquez les actions essentielles à mettre en oeuvre et citez les éléments de surveillance ( le résultat normal de la glycémie est attendu. )

Consigne : les calculs de dose ne sont pas attendus dans cette question.

Q3: 3 Points

Expliquez le mécanisme physio-pathologique du diabète acido-cétosique.

Q4: 3 Points

Citez 5 signes précurseurs et 3 causes, d'un malaise hypoglycémique Indiquez la conduite à tenir en cas de malaise hypoglycémique

Q5: 2 Points

Citez 4 conseils à donner à Monsieur J. lorsqu'il réalise des activités sportives

Q6: 2 Points

Énoncez 6 précautions que Monsieur J. doit prendre pour protéger ses pieds.

Q7: 6 Points ou Zéro

En sachant d'une part que :
1 g de protéines est égal à 4 Kcal.
1 g de lipides est égal à 9 Kcal
1 g de glucides est égal à 4 Kcal
et d'autre part qu'une alimentation équilibré doit comporter :
15 % de protéines
35 % de lipides
50 % de glucides

Calculez la quantité en calories et grammes de protéines et de lipides que la ration journalière apporte à Monsieur J.
Consigne : le raisonnement mathématique doit apparaître.

Madame M. 25 ans, vient d'accoucher d'une petite fille prénommée Laure le ler novembre 1999 dont l'apgar est à 10.

La grossesse et l'accouchement se sont déroulés sans problème.

Le 3 novembre 1999, Madame M. est déprimée, sans motif apparent. Elle se plaint de maux de tête.

Le 4 novembre, elle est décrite comme anxieuse et agitée, tenant des propos incohérents.

Elle refuse de s'occuper de sa fille : " j'ai peur de lui faire mal, de la casser." Elle interrompt l'allaitement disant "je ne veux pas l'empoisonner."

Ne supportant plus les pleurs de Laure, elle la tend violemment à une auxiliaire de puériculture : "débarrassez moi de ça".

De crainte de violence envers l'enfant, on sépare la petite fille de sa mère.

Le 5 novembre, après une nuit agitée pendant laquelle Madame M. n'a pas dormi, on décide une hospitalisation de la mère et de son enfant dans une structure psychiatrique de prise en charge mère-enfant.

Monsieur M. accepte l'hospitalisation de sa femme et les accompagne.

Mme M. bien qu'un peu réticente au début, finit par accepter. Elle est donc en hospitalisation libre.

A leur arrivée dans le service, vous les recevez avec le médecin.

Au cours de l'entretien, vous recueillez les informations suivantes :

Mme M. s'est mariée à l'âge de 20 ans. Elle a un frère de 2 ans plus jeune qu'elle.

Elle a appris à l'âge de 16 ans qu'ils avaient été adoptés tous les deux.

Son frère a très mal réagi à cette annonce, alors que Mme M. dit avoir très bien supporté : "mes parents sont ceux qui m'ont élevée"

parents qu'elle décrit comme très attentionnés pour leurs enfants.

Elle passe son baccalauréat avec succès à l'âge de 18 ans. Après de courtes études de secrétariat, elle trouve sans mal une place de secrétaire qui la satisfait.

C'est à ce moment qu'elle rencontre son mari. Ils décident rapidement de se marier. Elle quitte la maison familiale.

Ses parents et son mari entretiennent de bons rapports.

Durant sa grossesse, qui est désirée, les seuls éléments notoires sont de nombreux cauchemars qui la réveillent la nuit.

Mr M. dit aussi que sa femme a du mal à fixer son attention.

Lors, de l'entretien, Mme M. présente une tristesse intense alternant avec des moments d'euphorie inexpliquée.

Lorsqu'on lui demande pourquoi elle ne veut pas s'occuper de son enfant, elle répond qu'on lui a pris son petit garçon pour lui substituer une petite fille.

Suite à l'entretien, le médecin pose le diagnostic de psychose puerpérale.

Mme M. est installée dans une chambre seule, Laure étant mise dans la nursery.

Mme M. a la possibilité de s'occuper de Laure quand elle le souhaite, en votre présence, ce qu'elle refuse pour le moment.

Le traitement prescrit est :

•     LOXAPAC Neuroleptique sédatif, 50 gouttes matin, midi et soir
•     PROZAC Antidépresseur 1 gélule de 20 mg le soir
•     si angoisse donner LEXOMIL Anxiolytique 1/4 matin, midi et 1/2 le soir

Le lendemain votre collègue présente dans la soirée vous dit avoir trouvé Mme M. déambulant dans le couloir, ne retrouvant pas sa chambre.

Reconduite, elle croit reconnaître dans les infirmières, l'une de ses amies. Elle est agitée et déambule le reste de la nuit.

Q1 - 3 points

Expliquez la signification d'un APGAR à 10

Q2 - 3 points

Relevez dans le texte, les éléments sémiologiques caractéristiques de la psychose puerpérale.

Q3 - 2 points

Justifiez le choix de l'hospitalisation en UHME (Unité d'Hospitalisation Mère/Enfant)

Q4 - 5 points

En regard des prescriptions médicales soulignées dans le texte, explicitez l'intérêt de chacune d'elles et citez les éléments de surveillance qui en découlent.

Q5 - 1 point

Indiquez les modalités de la prise en charge financière concernant le séjour de Mme M. en maternité.

Q6 - 1 point

Mme M. étant en hospitalisation libre, a-t-elle la possibilité d'interrompre son séjour ? Argumentez votre réponse.

Vous prenez également en charge Monsieur X Guillaume qui doit bénéficier d'une transfusion sanguine. Vous réalisez le contrôle pré-transfusionnel ultime de son sang., ainsi que du concentré globulaire qu'il doit recevoir. Vous obtenez les réactions suivantes :

A- dans la méthode de Beth-Vincent :

1. on cherche à déterminer le groupe du patient par la recherche des antigènes de son groupe sanguin
2. on cherche à déterminer les anticorps du patient
3. on utilise des sérums-tests contenant des anticorps connus
4. on utilise des antigènes connus
5. il y a agglutination quand les anticorps des sérums-test rencontrent les antigènes du patient

B- d'après la lecture du tableau :

1. Mr Guillaume X. appartient au groupe A
2. Mr Guillaume X. appartient au groupe B
3. le concentré globulaire appartient au groupe A
4. le concentré globulaire appartient au groupe B
5. la transfusion est possible
6. la transfusion est impossible