L'évaluation de la douleur

La mesure et l'évaluation des paramètres vitaux font partie intégrante des missions des Infirmiers. Elles sont incluses dans le code de la santé publique.

Article  4311-2 -Paragraphe 2

De concourir à la mise en place de méthodes et au recueil des informations utiles aux autres professionnels, et notamment aux médecins pour poser leur diagnostic et évaluer l'effet de leur prescription.

Article R4311-5 - Paragraphe 19

Recueil des observations de toute nature susceptibles de concourir à la connaissance de l'état de santé de la personne et appréciation des principaux paramètres servant à sa surveillance : température, pulsations, pression artérielle, rythme respiratoire, volume de la diurèse, poids, mensurations, réflexes pupillaires, réflexes de défense cutanée, observation des manifestations de l'état de conscience, évaluation de la douleur.

Circulaire DGS/DH/DAS/SQ2/99/84 du 11 février 1999 - Relative à la mise en place de protocoles de prise en charge de la douleur aiguë par les équipes pluridisciplinaires médicales et soignantes des établissements de santé et institutions médico-sociales.

L'amélioration de la prise en charge de la douleur aiguë des personnes malades concerne l'ensemble des services hospitaliers, notamment les services d'urgences, ainsi que les institutions médico-sociales. Cette démarche repose sur un travail d'équipe formée et sachant utiliser les outils d'évaluation de la douleur. Dans ce cadre, les personnels médicaux et infirmiers doivent agir sur protocoles de soins. La mise en œuvre de ceux-ci peut, dans des conditions pré-déterminées, être déclenchées à l'initiative de l'infirmier.

Article L1110-5 du CSP

[...] toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée [...]

Introduction

L'évaluation de la douleur est une pratique complexe de la prise en charge infirmière. La douleur étant par définition subjective, il est difficile d'en rendre compte précisément avec une hétéro évaluation. La douleur elle même, est un phénomène qui comprend plusieurs mécanismes, plusieurs dimensions, plusieurs profils et des origines diverses. Son expression est également fonction de l'âge du vécu et de la personnalité du patient. Dans ce contexte, il faut pourtant se doter d'outils éprouvés afin de prendre en compte ces souffrances et de mettre en œuvre les actions adaptées.

Rappels sur la douleur

Il ne s'agit pas ici de développer un cours complet sur la douleur. Cependant, afin de comprendre certains aspects importants pour son évaluation, il convient d'effectuer quelques rappels.

La douleur se définit comme une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle ou décrite en termes d'une telle lésion. Cette définition amène plusieurs notions importantes. Il s'agit d'une notion personnelle intégrant un vécu, une culture et une expression relative à l'intégration de cette valeur par le sujet. On a par exemple coutume de dire que les personnes âgées ne se plaignent pas. Cette absence de plainte liée à une histoire (privations dans des situations extrêmes, guerre, rationnement...) ne signifie donc nullement qu'il n'existe aucune douleur.

La douleur est un signal d'alarme. Ce signal doit servir à réagir pour prendre des mesures conservatoires. Retirer une main d'une source de chaleur, repérer et soigner une blessure, adopter une position appropriée (maintenir une fracture par exemple).

Il existe quatre types de douleurs :

• La douleur nociceptive. Une blessure provoque un signal, lequel est envoyé au cerveau via le système nerveux. Ce sont les douleurs les plus répandues. Aigües ou chroniques, on les rencontre de façon courante (coups, brulures, fractures...)
• La douleur neuropathique. C'est le système de transmission lui même qui est lésé. On parle souvent de névralgies car ce sont les « nerfs » eux mêmes qui provoquent la douleur (neuropathies du diabète, douleur post amputation). Les séquelles de zona sont typiques de ce type de douleurs. Ces douleurs étaient anciennement nommées de désafférentation ou neurogènes)
• Les douleurs idiopathiques. Ce sont toutes les douleurs dont les mécanismes sont mal connus (fibromyalgies, douleurs myofasciales).
• Les douleurs psychogènes. Elles sont vécues et ressenties comme toutes les autres, mais générées par le psychisme (deuil, traumatisme). Ces douleurs ne doivent pas être négligées et la somatisation de certains états d'esprit peut avoir des répercussions physiques importantes. L'hypnose est un excellent contre exemple. Lorsque l'esprit est occupé et porte son attention sur un point éloigné de la douleur, celle-ci peut être diminuée voir totalement oblitérée.

On peut bien entendu retrouver les quatre types de douleurs chez la même personne. Identifier le mécanisme initial de la douleur est très important. Chaque type de douleur nécessite un traitement adapté. Les morphiniques par exemple, ne sont d'aucune efficacité sur les douleurs neuropathiques (inefficaces sur les migraines par exemple). Dans certains cas, une prise en charge psychologique peut permettre de calmer plus efficacement une douleur qu'un traitement allopathique « classique ».

Nous avons vu que la douleur est une expérience personnelle. Par conséquent, personne ne sera mieux placé que le patient pour évaluer et exprimer sa douleur. C'est donc lui, avec l'aide des soignants et de leurs outils qui pourra dire si la prise en charge est efficace ou non. Il existe cependant des situations ou l'hétéro évaluation ne pourra pas être évitée.

Par opposition à la douleur aigüe, la douleur chronique dure depuis plus de trois mois et cela quelle que soit son intensité.

3.1 Définition

Évaluation de la douleur ressentie par un sujet.

3.2 But

Identifier et définir une douleur afin de :

• Déterminer une attitude thérapeutique (choix d'une molécule).
• Adapter un traitement (posologies efficaces).
• Transmettre une information claire et pertinente aux autres intervenants de la prise en charge.
• Améliorer la relation soignant/soigné afin d'installer un climat de confiance et de collaboration.

Méthodes

Il existe trois principales méthodes pour évaluer la douleur chez l'adulte

4.1 L'Échelle Numérique (EN)

On demande simplement au patient de noter sa douleur de 0 à 10. Zéro étant l'absence de douleur et dix, la douleur maximum imaginable. Les consignes doivent être claires et neutres (ne pas faire appel à l'imaginaire ou aux souvenirs du patient par exemple en comparant le niveau 10 à la pire douleur vécue).

4.2 L'Échelle Visuelle Analogique (EVA)

Elle demande l'utilisation d'une réglette qui comporte deux faces distinctes. Celle qui est présentée au patient représente une ligne sur laquelle le sujet va déplacer un curseur. Une extrémité de la ligne est notée « absence de douleur » alors que l'autre est notée « douleur maximale imaginable ». La face tournée vers le soignant affiche en correspondance une échelle graduée de 0 à 10 ou parfois de 0 à 100. Le chiffre le plus faible représente toujours la douleur la moins élevée. Cette méthode est souvent considérée comme la plus fiable pour évaluer la douleur, dans la mesure où elle fait intervenir un élément graphique visuel et donc très facile à comprendre pour le patient. Le soignant n'a également que peu d'explications à fournir et influe donc en moindre mesure sur la réponse du patient (le discours du soignant peut être malgré lui, orienté pendant les explications).

4.3 L'Échelle Verbale Simple (EVS)

L'EVS est une variante de l'EVN. Elle propose de décrire l'intensité de la douleur sur quatre incréments : Pas de douleur, douleur faible, douleur modérée, douleur intense. Elle a l'avantage d'être très simple et très rapide à mettre en œuvre. Elle est en revanche moins précise que l'EVN et L'EVA.

Le choix d'une méthode ne repose pas simplement sur les préférences des soignants. Il doit également être réfléchi en fonction du contexte et du patient. Malgré la popularité de l'EVA, certains patients seront plus enclins à utiliser d'autres échelles. Si les résultats sont discordants, cela peut également être considéré comme un symptôme et pas seulement comme l'expression d'une incapacité à utiliser ces échelles.

En sus, de ces indications, le soignant doit également utiliser les autres éléments cliniques dont il dispose pour mettre en parallèle les dires du patient et les autres informations dont il dispose. A ce titre, les indicateurs physiologiques sont importants à connaître. La douleur provoque des modifications significatives sur les grandes fonctions du corps humain :

Modifications cardio vasculaires : Tachycardie, variations de fréquence, hypertension, sudation palmaire.

Modifications respiratoires : Tachypnée, baisse de la Sp02, variations d'amplitude, amputation de mouvements respiratoires (si la douleur est provoquée par les mouvements respiratoires par exemple). Il faut cependant garder à l'esprit que ces modifications ne sont pas spécifiques de la douleur et peuvent être consécutives à d'autres causes.

Le comportement du patient apporte également bon nombre d'informations. L'expression faciale est généralement révélatrice de douleur, l'agressivité et/ou l'apathie peuvent être significatifs d'une douleur. Toute modification du comportement habituel du patient peut être le signe d'une douleur non exprimée. Ceci est particulièrement vrai chez les personnes âgées ou polyhandicapées qui n'expriment pas toujours leur douleur de façon conventionnelle. La douleur peut provoquer un repli sur soi, une inappétence, de l'irritabilité, des troubles du sommeil... Autant de signes non conventionnels qu'il convient de dépister.

Chez l'enfant

Contrairement à un ancien dogme qui voulait que les nouveaux nés ne ressentent aucune douleur (dogme assis sur l'idée que chez l'enfant, le système nerveux n'est pas encore mature), on sait aujourd'hui que la douleur peut être ressentie dès la 24ème semaine de vie utérine.

A partir de l'âge de trois à quatre ans, un enfant est capable d'exprimer simplement sa douleur. On peut lui proposer trois niveaux ; un peu, beaucoup ou très mal. L'échelle de visages peut également être utilisée en fonction de l'expression faciale de l'enfant. La réglette EVA est utilisable à partir de l'âge de 5/6 ans. L'échelle numérique est utilisable à partir de 7 ans.

Pour les enfants plus jeunes, on utilise des grilles d'observation spécifiques et on s'aide des informations que peuvent fournir les parents (jeu, sommeil, appétit....). On passe également un cap important. D'auto évaluation, on passe à une hétéro évaluation. Ce n'est plus le patient qui exprime sa douleur, mais le soignant qui va tenter de l'objectiver avec tous les écueils que cela peut comporter.

Ici également, le relevé des informations physiologiques des réactions à la douleur (les mêmes que chez l'adulte) est utilisé pour tenter d'objectiver une douleur. La fréquence cardiaque est le paramètre le plus utilisé. Chez l'enfant, encore plus que chez l'adulte, il est important d'expliquer et de rassurer. La peur renforce l'intensité de la douleur ressentie et ce, pour le plus bénin des actes (le retrait d'un pansement par exemple).

Les indicateurs comportementaux sont ici encore plus importants à observer. Une attitude prostrée et l'absence de réaction aux stimulations extérieures, ne soit pas faire penser que l'enfant ne souffre pas. L'expression faciale est considérée comme l'indicateur le plus fiable aujourd'hui.

Les échelles développées pour évaluer la douleur chez l'enfant tentent donc d'utiliser au mieux les items considérés comme pertinents lorsqu'un enfant exprime une douleur. Voici quelques exemples d'échelles. La décision de choix entre ces échelles relève d'un consensus concernant les buts de l'évaluation (douleur aigüe, chronique, pendant un soin...).

5.1 Le Neonatal Facial Coding System (NFCS)

Le  NFCS propose une série de 10 items à noter présents ou absents. Sur ces 10 items, quatre sont reconnus comme prépondérants. Le froncement des sourcils, le serrement des paupières, l'accentuation du sillon naso-labial, l'ouverture de la bouche. L'HAS préconise l'utilisation de cette échelle chez les nouveaux nés à terme et prématurés, jusqu'à l'âge de 18 mois.

http://www.pediadol.org/IMG/pdf/NFCS.pdf

5.2 L'échelle de Wong-Baker

Cette échelle est utilisée de façon courante en pré-hospitalier et en urgence. Elle présente l'avantage d'être très graphique et elle est donc facilement et rapidement comprise par les enfants. Elle est utilisable à partir de l'âge de trois ans.

L'enfant désigne simplement le visage qui correspond le mieux à son état du moment. On lui demande par exemple : « Montre-moi le bonhomme qui a mal comme toi ».

5.3 L'échelle des visages de Bieri

Dans le même esprit que l'échelle de Wong-Baker, elle comporte un nombre supérieur de visages. Elle est de ce fait considérée comme plus sensible (plus précise) et plus fiable que l'échelle de Wong-Baker.

La question à poser est la même que pour l'échelle précédente : « Montre-moi le bonhomme qui a mal comme toi ».

5.4 L'échelle de Oucher

Développée au début des années 80, ce système est destiné à évaluer les enfants de 3 à 12 ans (bien qu'elle ait été utilisée avec succès chez des adolescents). Elle se présente sous forme de photos échelonnées verticalement à côté desquelles une graduation de 0 à 100 permet d'objectiver le résultat sous forme numérique. Les enfants capables d'utiliser directement l'échelle numérique ne passent pas par la désignation de la photo qui correspondrait le mieux à leur état de douleur.

Le système a été adapté aux différentes ethnies et on peut ainsi trouver des échelles destinées aux enfants d'origine africaine, hispanique ou caucasienne. Initialement, l'échelle était présentée sous forme de poster accroché à un mur. L'enfant était donc simplement placé en face et devait désigner soit le niveau correspondant sur l'échelle numérique, soit la photo la plus adaptée.

5.5 Douleur Aigüe du Nouveau né (DAN)

L'échelle Dan a été élaborée pour évaluer le retentissement de certains soins douloureux chez le nouveau né et l'efficacité des traitements pour remédier à ces douleurs. Elle évalue trois items comportementaux ; la réponse faciale, les mouvements des membres et l'expression vocale de la douleur. Son score évolue de  0 à 10. L'évaluation est effectuée avant, pendant et après le soin sur le modèle du tableau ci-dessous.

http://www.pediadol.org/IMG/pdf/DAN.pdf

5.6 Prémature Infant Pain Profile (PIPP)

Cette échelle évalue non seulement des items comportementaux, mais également des items physiologiques et contextuels. Elle a bénéficié de nombreuses études de validation. Utilisée pour évaluer la douleur chez le prématuré et l'enfant à terme, son score, pondéré par l'âge gestationnel, varie de 0 à 21.

http://www.pediadol.org/IMG/pdf/PIPP.pdf

5.7 Échelle de Douleur et d'Inconfort du Nouveau né (EDIN)

C'est une échelle utile pour évaluer le niveau d'inconfort et de douleur prolongée du nouveau né. Le score peut évoluer de 0 à 15, le seuil de traitement étant fixé à 5. Ses items prennent en compte la relation avec le soignant, les possibilités de réconfort, l'expression faciale, l'expression corporelle et le sommeil.

http://www.pediadol.org/IMG/pdf/EDIN.pdf

5.8 Échelle Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale  (CHEOPS)

La CHEOPS est l'échelle la plus utilisée aujourd'hui chez le jeune enfant, en particulier en poste opératoire pour objectiver la douleur aigüe. Comme son nom l'indique, elle a été développée au Canada. Elle est destinée aux enfants de 1 à 5 ans et comporte 6 items. Très simple et facile d'utilisation (ce qui explique son succès), son score varie de 4 à 13.

http://www.pediadol.org/IMG/pdf/CHEOPS.pdf

5.9 Échelle Objective Pain Scale (OPS)

Cette échelle américaine est destinée à évaluer la douleur prolongée ou continue. La difficulté d'évaluation de variation de la pression artérielle a conduit certains utilisateurs à n'en faire une échelle qu'à quatre items (au lieu des cinq de la version originale). Cette utilisation n'a cependant été validée par aucune étude. Des enfants de 1 à 13 ans ont été évalués à l'aide de cet outil.

http://www.pediadol.org/IMG/pdf/OPS.pdf

5.10 Échelle Amiel-Tison

Sur 10 items et sur le plan comportemental et neurologique, elle sert à évaluer la douleur et le confort des enfants âgés de 1 à 7 mois. A l'inverse de la plupart des autres outils, c'est la note la plus élevée qui exprime le meilleur confort de l'enfant et l'absence de douleurs. Certains ont jugé utile d'inverser la notation  afin qu'elle corresponde plus aux habitudes générales de notation (un score élevé = douleur élevée comme dans l'exemple ci-dessous).

http://www.pediadol.org/IMG/pdf/Amiel-Tison.pdf

5.11 Échelle EValuation ENfant DouLeur (EVENDOL)

5 items, deux temps d'observation (au repos et à la mobilisation), un score évoluant de 0 à 15 avec un seuil de prescription médicamenteuse fixé à 4/15. Cette échelle a été conçue en France pour noter la douleur aigüe prolongée de la naissance à l'âge de 5 ans est considérée comme très fiable et reproductive. Tout comme l'échelle CHEOPS, sa simplicité d'utilisation en fait un outil très pratique dans le contexte de l'urgence.

http://www.pediadol.org/IMG/pdf/EVENDOL.pdf

5.12 Échelle de COMFORT

Élaborée au départ pour évaluer la douleur d'un enfant en réanimation, elle comporte des éléments qui cotent également le degré de sédation. Utilisable de la naissance à l'adolescence, elle se décompose en huit items. Le score s'échelonne de 8 à 40. La douleur est considérée légère à modérée pour un score entre 15 et 25, importante entre 26 et 34 et très importante au delà. Cette échelle est parfois adaptée aux besoins spécifiques de certains services de réanimation.

http://www.pediadol.org/IMG/pdf/COMFORT.pdf

5.13 Grille San Salvadour

Cette grille est destinée aux personnes polyhandicapées ou incapables d'utiliser les moyens « classiques » (autisme). Bien qu'elle soit le plus souvent à destination des enfants, elle est parfois utilisée chez les adultes handicapés. Son efficacité ne peut être bonne qu'avec la participation de l'entourage proche (parents, éducateurs) du patient et une bonne connaissance des habitudes du patient. A cet effet, il est obligatoire de remplir un questionnaire afin de connaître ces habitudes. Un exemple de ce questionnaire est consultable à cette adresse.

A partir d'un score de 2 le doute subsiste, il est levé lorsque le score atteint 6 et nécessite en conséquence une prise en charge.

http://www.pediadol.org/IMG/pdf/San_Sal.pdf

Chez la personne âgée

6.1 Échelle Doloplus 2

Cette échelle, très utilisée chez la personne âgée atteinte de troubles cognitifs ou en incapacité de communiquer évalue la douleur dans sa globalité. Elle comporte 10 items en trois sous groupes. Chaque item est côté sur quatre niveaux. Cette échelle est une des rares à nécessiter une cotation en équipe afin d'être la plus précise possible. Lorsque le score est supérieur ou égal à 5/30, il existe une douleur à prendre en charge. Si un item n'est pas adapté, il faut s'abstenir de le coter (et bien évidement en tenir compte dans le score total). Son utilisation n'est pas systématique chez la personne âgée (on peut être âgé et capable d'exprimer une douleur).

http://doloplus.kaissa.fr/pdf/3V_DOLOPLUS_FR.pdf

6.2 Échelle Comportementale de la Personne Âgée.

Par de nombreux points, cette échelle ressemble à son homologue pédiatrique ; l'échelle EVENDOL. Deux temps de notation, au repos et pendant les soins et des critères comportementaux qui ne nécessitent pas de verbalisation complexe. Cette échelle comprend 8 items scindés en deux dimensions (donc 4 items par dimension).  Chaque item est noté de 0 à 4. Cette cotation, peut être effectuée plus facilement par un soignant seul qu'avec la méthode Doloplus 2.

http://www.oncolor.org/referentiels/support/doul_ecpa.htm

En pratique

La douleur nécessite d'être évaluée dans différents contextes et différentes situations. Par exemple, en mouvement passif lorsque le soignant mobilise une jambe, en mouvement actif de la part du patient, ou encore en situation de vie normale lorsque le patient va se verticaliser et reprendre la marche. Les outils présentés dans ce document doivent en principe être utilisés de façon itérative sans changer de contexte et de type de stimulation.

La douleur n'est pas fonction de l'importance de la lésion. Il ne faut jamais présupposer de l'intensité d'une douleur en fonction de l'aspect ou de l'étendue d'une lésion. En plus des variations inter individuelles, la localisation d'une petite lésion sur une zone très ramifiée en terminaisons nerveuses peut être bien plus douloureuse qu'une tumeur envahissante de grande taille.

La douleur, à l'instar des autres paramètres vitaux n'est pas un système isolé. Le soignant doit pouvoir mobiliser ses connaissances et son sens de l'observation pour pondérer son observation et la rendre la plus objective possible. On peut par exemple noter une discordance chez un patient qui évalue sa douleur comme insupportable alors qu'il n'existe aucune somatisation visible de cette information. Visage détendu, pouls et pression artérielle dans les limites normales, absence de sueurs, patient somnolent et calme. Il convient dans ce cas de prendre du recul afin d'identifier les causes de cette discordance. Incompréhension du système d'évaluation par le patient ? Médication masquant les signes habituels de douleur (pas de sueurs à cause d'atropiniques, pas de tachycardie et d'hypertension à cause de bêta bloquants ou d'anti hypertenseurs, somnolence à en raison d'une titration à la morphine...) ?

Conclusion

Le choix d'utilisation d'un moyen d'évaluation de la douleur s'effectue en fonction des situations, des contextes et des équipes qui doivent assurer la prise en charge des patients. L'évaluation repose ensuite autant sur les avantages et les limites des moyens d'évaluation que sur l'expérience des personnels qui vont les mettre en œuvre. Si l'évaluation de la douleur doit devenir un paramètre aussi routinier que la mesure du pouls, de la pression artérielle et de la température, elle n'est pas aisée et demande une certaine expérience, des connaissances et une remise en question permanente de son efficacité. Pour ce faire, il est nécessaire que l'ensemble de l'équipe soignante puisse établir une stratégie de prise en charge cohérente en s'aidant au besoin des ressources institutionnelles à sa disposition. Les comités de lutte contre la douleur sont à ce titre des partenaires privilégiés et certains établissements se sont également dotés de référents douleur spécifiquement formés à apporter des réponses adaptées. Ce document tente de vous apporter une liste quasi exhaustive des moyens d'évaluation de la douleur. Il existe cependant de nombreuses autres échelles s'inspirant de celles qui ont déjà été validées et qui sont adaptées aux habitudes et situations locales.

Vincent ELMER – HAERRIGIADE, Rédacteur infirmiers.comvincent.elmer@infirmiers.com