Infectieux - Isolement des patients porteurs de bactérie multi-résistantes en réanimation

Le niveau de résistance aux antibiotiques est très élevé en France et un programme actif est en place comportant deux actions indispensables et complémentaires : un bon usage des antibiotiques et la limitation de la transmission "croisée" des bactéries multirésistantes (BMR). C'est cette deuxième action que nous développons ici.

1. Isolement

1.1. Objectif

Limiter la transmission des germes à toute autre personne (patients, soignants).

L'isolement des malades porteurs de BMR est un isolement de type septique comportant des mesures géographiques et des mesures techniques.

1.2. Principes

• L'alerte : Est donnée par l'infirmière hygiéniste en relation avec le laboratoire de microbiologie ou directement par la bactériologie. Elle doit être immédiate.
• La signalisation : Un sigle distinctif est apposé sur le dossier médical, infirmier et sur la porte de la chambre. L'identification du germe, sa date d'apparition et le site sont apposés sur la porte de la chambre et sur la feuille de surveillance.
• Le type d'isolement : Il dépend du type de germe et du site.

1.3. Germes en cause

Lorsqu'il y a une colonisation et/ou une infection à BMR suspectée ou confirmée, le patient est directement placé en isolement septique.

Les BMR les plus fréquemment rencontrées sont :

• Staphylocoques aureus résistant à la méthicilline
• Entérobactéries multirésistantes productrices ou non de bétalactamases à spectre élargi (BLSE) comme les Klebsielles, les Enterobacter aerogenes.
• Entérobactéries porteuses d'une céphalosporinase inductible et "déréprimée"
• Pseudomonas aeruginosa ticarcilline résistant.

2. De la colonisation à l'infection

• La colonisation c'est le fait que certains microorganismes résident de façon naturelle ou acquise en symbiose avec des tissus ou des éléments naturels, sans entraîner d'infection.
• L'infection est la multiplication microbienne au sein de tissus et/ou liquides biologiques avec l'apparition de signes locaux ou généraux de réaction de défense.

Le passage de la colonisation à l'infection est en réanimation fortement favorisé par une flore hospitalière abondante et virulente couplée à des patients hautement "techniqués" multipliant les portes d'entrées infectieuses.

La flore hospitalière est le plus souvent résistante suite à l'utilisation fréquente et répétée d'antibiotiques et fait émerger de nouvelles bactéries appelées Bactéries multirésistantes (BMR).

Dans l'unité, des prélèvements bactériologiques sont effectués de manière systématique à l'entrée du patient puis une fois par semaine sur des boîtes spéciales. Ceci permet de mettre en évidence la présence ou non de bactéries résistantes.

3. Mode de transmission

3.1. Transmission manuportée

La main est naturellement porteuse de germes, le milieu hospitalier et le contact permanent de celle-ci avec des zones infectées augmentent encore la capacité de transport de germes. Il faut donc diminuer le nombre de germes fixés sur la main pour diminuer le risque de contamination par un lavage fréquent avant et après chaque soin et dès qu'il y a contact avec une surface contaminée inerte ou vivante;

L'efficacité du lavage des mains dans les services a été largement prouvée par plusieurs études dont celle de Conly et ses collaborateurs dès 1989 dans "Infection control and hospital epidemiology".

3.2. Transmission matérioportée

Le meilleur moyen de limiter cette contamination est de favoriser l'utilisation de matériel à usage unique;

L'ensemble du matériel n'étant pas à usage unique, la prévention réside dans la décontamination et la désinfection grâce à des produits spécifiques et avec des propriétés viruscide, fongicide et bactéricide.

Des protocoles de nettoyage des surfaces et de décontamination du matériel doivent être donc mis en place;

3.3. Transmission aéroportée

Il existe deux types de contamination :

3.3.1. Gouttelettes de Flügge

Il faut rentrer en contact avec ces gouttelettes pour risquer d'être contaminé par le germe.

3.3.2. Par la présence du germe dans l'air

Le risque de la transmission aéroportée est la contamination de toutes personnes en contact avec le germe rejeté dans l'air ambiant par un patient infecté toussant et crachant ou même lors des soins tels que les aspirations trachéales.

Il est donc nécessaire de mettre une barrière entre le patient infecté et les autres personnes par la mise en pièce close, le port de masque et le recyclage de l'air ambiant.

3.4. Transmission par l'eau en particulier après "aérosolisation".

Ex. Légionnelloses.

3.5. Rôle des surfaces vivantes (peau) ou inanimées (environnement)

Le rôle de la colonisation cutanée et des surfaces inertes n'est pas identique pour tous les germes. Elles est importante pour les staphylocoques et les entérocoques, et à un moindre degré pour les acinetobacter. Elle est secondaire pour les entérobactéries, et les pseudomonas. Ceci a des conséquences sur les "stratégies" d'isolement à mettre en place.

4. Mesures d'isolement

4.1. Dans le service

Il existe deux niveaux de précautions :

• Les précautions "standard" à appliquer quel que soit le statut infectieux du patient.
• Les précautions particulières à appliquer pour prévenir la transmission de certaines infections.

4.1.1. Les précautions "standard"

Quel que soit le statut infectieux du patient, des précautions d'hygiène doivent être appliquées afin d'assurer une protection systématique des patients et des personnels vis-à-vis des risques infectieux.

Le lavage des mains hygiénique est indispensable avant et après tout contact avec le patient même en cas d'utilisation de gants.

L'utilisation de solutions hydroalcooliques est autorisée pour remplacer le lavage des mains.

L'isolement en chambre seule ou un isolement fonctionnel des malades de réanimation est à favoriser avec des soins et du matériel individualisés.

Le port de gants stériles ou non pour tous les soins en contact avec des liquides biologiques, muqueuses, linge souillé ou pour des gestes invasifs est nécessaire.

Le port du masque est préconisé pour tous les gestes nécessitant une asepsie chirurgicale, en veillant à respecter la durée d'efficacité.

Le port de surblouse ou de tablier est préconisé pour réaliser les soins exposant à des projections de liquides biologiques.

Toute tenue souillée doit être changée.

Un nettoyage et désinfection avec désinfectant approprié des surfaces et matériel est nécessaire.

Le respect de ces précautions standards est un élément fondamental.

4.1.2. Les précautions particulières

Dans le cas de patient en isolement septique, des mesures complémentaires sont mises en place de manière à prévenir la transmission de bactéries résistantes. Elles ne se conçoivent qu'additionnées à des précautions standard de qualité.

Dès la mise en évidence d'une bactérie multirésistante, un sigle distinctif est apposé sur le dossier médical et infirmier ainsi que sur la porte de la chambre permettant la mise en place et le respect de l'isolement.

Le lavage des mains effectué à l'entrée et à la sortie de la chambre, avant et après chaque soins est antiseptique. Beaucoup pensent que ceci peut être réalisé par des solutés hydroalcooliques.

Isolement géographique

Les gants doivent être portés pour tout contact avec le patient ou avec le matériel contaminé (drap, lit,...)

«Un patient = une paire de gants ; un geste = une paire de gants»

Le port du tablier est obligatoire dès l'entrée dans la chambre et sera jeté avant la sortie

Le nettoyage des surfaces et de l'environnement se fait au moins une fois par équipe à l'aide de lingettes et de spray désinfectants.

Les chambres infectées sont les dernières nettoyées quotidiennement

Le matériel entré dans la chambre n'en sort qu'après une décontamination.

Les soins nécessitant du matériel réutilisable comme le fibroscope doivent être programmés en dernier : décontamination (glutaraldéhyde)

Traitement du linge et des déchets

4.2. Par rapport aux autres services

La présence de bactéries résistantes est signifiée sur les bons de demande de scanner, pour tous les gestes invasifs au lit du patient effectués par des intervenants extérieurs

Lors du transfert d'un patient, le personnel est muni d'un tablier et de gants. Le lavage de mains reste de rigueur.

Les informations consignées par écrit sont rappelées par oral aux intervenants, de même que les mesures à respecter.

4.3. Procédures d'isolement particulières

4.3.1. Isolement des staphylocoques dorés résistants à la méthicilline (SDMR) et des staphylocoques dorés (aureus) intermédiaires aux glycopeptiques (GISA)

Mise en place d'une toilette antiseptique par 24 heures pour réduire le portage cutané.

Utilisation d'un antibiotique antibactérien préconisé pour les infections des voies nasales par le staphylocoque (application 4 fois par jour d'une pommade (Mupirocine) au niveau des narines).

Ces mesures sont appliquées parallèlement à un isolement septique.

4.3.2. Isolement de l'entérocoque résistant à la vancomycine

L'entérocoque résistant à la vancomycine (VRE) est encore rarement retrouvé en France. Il est responsable d'épidémies aux États-Unis et au Royaume Unis depuis 1992. Il s'agit d'un germe résistant à de nombreux antibiotiques et en particulier à la vancomycine et à la teicoplanine.

Le traitement antibiotique de ce germe devenant difficile, des mesures d'isolement strictes sont nécessaires afin d'éviter sa propagation.

L'efficacité des différentes mesures n'étant pas encore bien connue, un isolement "drastique" a été instauré, en concertation avec le laboratoire de microbiologie, le CLIN, l'unité d'hygiène dès l'apparition du premier cas survenu dans notre unité (en août 2001).

Mise en place de l'isolement (les 72 premières heures)

• Isolement géographique
• Une infirmière dédiée à ce patient, ne sortant pas de la chambre
• A la sortie de la chambre, douche bétadinée
• Regroupement des soins
• Lavage des mains antiseptique à l'entrée et à la sortie de la chambre, avant et après chaque soin. Utilisation des solutions hydroalcooliques, blouse + tablier, gants à usage unique, chapeau, masque, surchaussures (pour la toilette et les pansements)
• Matériel individualisé
• Prévision du matériel nécessaire aux soins (pansement,...), pas de stockage des consommables, le surstock étant détruit
• Protection de l'ensemble du matériel par des housses (appareil de radiologie,...)
• La bactérie vivant sur les surfaces, un nettoyage de celles-ci toutes les 3 heures est réalisé, sans oublier les poignées de portes 4 à 6 fois par jour à l'aide de lingettes spécifiques imprégnées de désinfectant.
• Les déchets sont isolés dans un conditionnement étanche
• Limitation des allées et venues dans la chambre
• Les visites sont limitées à la famille proche et doivent respecter  le port de la surblouse, le lavage des mains et ne doivent rien toucher dans la chambre.
• Évolution des mesures établies (après 72 heures)
• Arrêt des douches bétadinées
• Diminution de la fréquence du nettoyage de l'environnement à toutes les 6 heures

L'ensemble de ces procédures a été appliqué par les équipes infirmières et médicales de jour comme de nuit. A ce jour aucune présence de ce germe n'a été trouvée sur les prélèvements de l'environnement du service et aucune transmission du VRE n'a été constatée chez les autres patients.

5. Contraintes de l'isolement

5.1. Contraintes organisationnelles

5.1.1. Les locaux

L'hospitalisation en chambre individuelle, porte fermée en permanence, constitue le standard de l'isolement géographique.

La chambre doit être vaste pour pouvoir disposer de tout le matériel nécessaire aux soins du patient.

Elle doit être dotée de système de communication avec l'extérieur facilitant la surveillance et les soins (interphone, baie vitrée, pancarte signalant l'isolement et le germe en cause).

La partie "administrative" des soins (dossiers médicaux, pancartes infirmières et médicales) doit être à l'extérieur de la chambre.

5.1.2. Le matériel

Il est indispensable de disposer de savon , essuies-mains à usage unique, petits flacons d'antiseptiques, utilisation de matériel à usage unique chaque fois que possible, tabliers, gants, masque, entraînant un coût non négligeable pour le service et représentant un effort budgétaire pour l'hôpital.

Le lavage des mains fréquent avec un savon antiseptique entraîne une irritation cutanée et une non application du temps réglementaire de lavage. C'est pourquoi, l'usage de solutions hydroalcooliques a été vivement recommandée. Il est prouvé que son efficacité est optimale si celui-ci est bien utilisé.

La gestion des stocks doit se faire en quantité suffisante en évitant le gaspillage.

Une sensibilisation auprès de l'équipe doit être faite afin de lutter contre une utilisation abusive du matériel.

5.1.3. Le personnel

L'infirmière se doit de respecter les mesures prises lors de l'isolement, imposant des règles d'hygiène rigoureuses et bien comprises.

L'observance du lavage des mains est capital  afin de lutter contre le risque de transmissions manuportées. Rappelons que le port de gants à usage unique ne dispense pas du lavage de mains.

Les soins infirmiers doivent être planifiés afin de ne pas perturber l'activité du service et lutter contre les transmissions croisées.

Le personnel est sectorisé pour prendre en charge les patients porteurs de BMR

5.1.4. Les familles

Notre livret d'accueil récemment mis à jour, explique clairement aux familles les contraintes et les mesures appliquées auprès de leur proche.

5.1.5. Le patient

Toutes les contraintes organisationnelles citées ci-dessus ont une répercussion directe sur l'état physique et psychologique du patient. Celui-ci peut en effet se sentir mis à l'écart. Cela peut majorer son anxiété avec un sentiment réel d'isolement.

L'équipe toute entière doit à la fois l'informer et le soutenir, le dialogue doit rester maintenu entre soignants et le patient ainsi que les familles.

5.2. Isolement psychologique

La réalité d'un isolement recouvre pourtant une complexité contradictoire : on isole le sujet humain pour son bien par l'isolement thérapeutique, mais cela peut lui être néfaste, il peut s'isoler lui même de façon anormale : c'est le champ psychopathologique.

En résumé, l'isolement apparaît comme une action sur un objet humain soumis et ayant pour effet une coupure physique, sociale, et psychique.

Notre équipe consciente de ce mal être a mis en place un groupe de travail sur l'accueil des familles visant à élargir le temps des visites et une prise en charge individualisée pour le patient isolé.

Nous constatons que les familles appliquent les recommandations se rapportant à l'isolement de leur proche, conscientes des risques encourus et des conséquences individuelles et collectives.

Une application satisfaisante ne peut se faire sans une information et  la compréhension des soignants mais aussi des familles.

6. Conclusion

La lutte contre les infections nosocomiales demande un travail en équipe permanent où chacun a une place très importante. Si une personne ne respecte pas les mesures, en particulier pendant les transports, ceci peut compromettre les efforts de tous. La "solidité" et la cohésion de l'équipe est aussi un élément probablement déterminant. Ces techniques représentent une charge de travail importante et génèrent des dépenses conséquentes. Une évaluation de type coût-bénéfice serait intéressante.

Équipe infirmière Réanimation polyvalente Hôpital St JosephI.Floriot, A.Martins Cardoso, C.Priser, S.Van Der Elst avec la participation du Docteur J.Carlet