Du toilettage aux soins d'hygiène, de la technique de surface aux soins spécialisés

Les soins d'hygiène corporelle et de propreté : « Ensemble d'actes que chaque personne effectue en vue d'assurer son bien-être physique et mental et de préserver l'intégrité de ses téguments. L'infirmière contribue, pour tout ou partie, à l'exécution de ces actes en tenant compte des besoins et des habitudes du patient ».

Depuis la fin du  XVIII ème siècle, ces soins ont toujours fait l'objet de la formation et de la pratique des soignants. Ils ont été reconnus comme actes de soins infirmiers relevant du rôle propre infirmier en 1981 (décret n°81-539 du 12 mai 1981, modifié en 1984 et en 1993).

Le nursing est le premier soin, le plus important dans le maintien de la santé publique.

Il est un lien d'humanitude. (terme du Pr JACQUARD)

Le décret de compétence infirmière n°93-345 du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmière définit le « rôle propre » :

« Relève du rôle propre de l'infirmier les soins infirmiers liés aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie et visant à compenser partiellement ou totalement un manque ou une diminution d'autonomie d'une personne ou d'un groupe de personnes »

Le rapport BROCAS portant sur l'exercice libéral des professions paramédicales indique :

« Pour les infirmiers, l'ensemble des actes dits techniques sont soumis à prescription médicale. Seuls peuvent être réalisés sans prescription, les actes du rôle propre des infirmiers, c'est à dire les soins infirmiers liés aux fonctions d'entretien de la vie, destinés à des patients dépendants ».

On notera le paradoxe qui existe entre :

Le décret de compétence de la profession infirmière qui attribue la pleine autonomie de celle ci pour ce qui concerne les actes du rôle propre,
L'article L.473 du code de la santé publique*
Le rapport BROCAS d'une part,

Et l'article 5 de la NGAP : « les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence » ;

L'art. R 161 - 40 du code de la sécurité sociale*  : «  la constatation des soins et l'ouverture du droit au remboursement par les organismes servant les prestations en nature de l'assurance maladie sont subordonnées à la production d'une part de documents électroniques ou sur support papier, appelés feuilles de soins, constatant les actes effectués et les prestations servies, d'autre part de l'ordonnance du prescripteur, s'il y a lieu », d'autre part.

La législation française est décidément pleine de subtilités, voire de contradictions qu'il serait urgent de clarifier.

En effet, on ne voit pas très bien la raison pour laquelle une compétence avérée et sanctionnée par un DE et légalement reconnue par un décret, serait par ailleurs bafouée.

Cela étant, aujourd'hui la prescription médicale est libellée ainsi : « Séance(s) de soins infirmiers à domicile (hygiène, surveillance, observation, prévention)à raison d'½ H par séance !

*En annexe : Liste des actes techniques inclus dans les soins d'hygiène à domicile.

Qui peut imaginer, hormis un infirmier, que cet acte, apparemment banal, constitue le premier soin de santé et implique autant d'actions et d'interventions, un investissement personnel et affectif aussi important, toujours dans le respect le plus total de la personne soignée, eu égard à la relation intime que ce soin suppose ?

Les cadres administratifs et les médecins devraient faire confiance en notre formation et notre professionnalisme. Il semblerait que pour eux la valeur professionnelle de l'infirmière se situe uniquement au niveau de la maîtrise des actes techniques. Les aspects relationnels entourant les situations de soins paraissent accessoires et vidées de leur substance bien qu'ils en constituent  pourtant l'Essence.

Les administratifs ne peuvent connaître l'importance du rôle de l'infirmière dans la relation d'aide puisque il est du seul domaine de compétence de l'infirmière. L'interprétation qu'ils semblent en faire ne peut qu'être rationnelle, l'essentiel leur échappant : Personnalités cartésiennes formées à appliquer des règlements, à tout mesurer, évaluer et surtout compter, il est évident que la relations d'aide, de nursing à l'égard de nos patients, est très mal  perçue par les administratifs car incontrôlables. Malheureusement, il y aura toujours dans les relations humaines du non évaluable et c'est ainsi,  d'où le climat de suspicion à l'égard des infirmières, les  accusant de refuser la «  transparence » dans le but disent ils, de s'attribuer des « rentes des situation » !

Quelle immense injustice alors qu'une infirmière fait  souvent du bénévolat car seul l'acte technique est reconnu et payé !

Ce climat de violence n'est plus supportable, de plus il est totalement incompatible avec la qualité des soins, l'infirmière ayant besoin de toute son énergie et d'avoir l'esprit serein pour être disponible à ses patients.

De même, qu'il est aberrant que les médecins  évaluent à l'avance sur la prescription, le temps nécessaire à un nursing, d'ailleurs variable d'un jour à l'autre selon l'état du patient, sans nuire gravement à la qualité des soins et sans porter préjudice à la reconnaissance donc à l'identité de la profession infirmière pourtant sanctionnée par un diplôme d'état  = bac + 38mois.

Une réelle prise en charge holistique des patients ne pouvant se faire dans la coercition, la seule justification d'une telle procédure ne peut être que comptable.

Il semblerait opportun d'agir en complémentarité et dans le respect de la formation de chacun, de centrer l'attention sur le malade plutôt que se livrer à une « chasse aux sorcières » qui relève quelque peu du fantasme, ayant pour but de trouver des responsables pour expliquer les dysfonctionnements d'un système, essentiellement dus au manque de logique dans l'organisation et à la méconnaissance des différentes fonctions des professionnels de santé.

Il existera une incohérence dans le système de santé tant que la gestion des soins sera pensée en terme de rentabilité, d'économie et non en terme d'objectif.

Aujourd'hui, l'infirmière, totalement étouffée par le pouvoir médical et le pouvoir administratif, bien que détenant une grande part de la réalité en santé publique, peut difficilement espérer que son savoir, son travail soit reconnu au sein d'une telle discordance.

Le système de santé français classé le meilleur du monde en cette année 2000, par l'OMS apporte la preuve que les professionnels de santé exécutent consciencieusement leur mission.

Sa richesse résidant dans la diversité de ses structures à la fois privées, publiques et libérales, engendre  un équilibre, pour le plus grand bénéfice des usagers au regard des critères de qualité et de sécurité.

Katz et Green (1992) affirment : « La clef pour comprendre l'assurance de la qualité aujourd'hui, c'est de considérer les soins donnés par les infirmières non pas comme une série de tâches, mais comme une collection de résultats ».

En effet, la contribution de l'acte infirmier à la guérison du patient est difficilement isolable car son efficacité s'exprime en terme d'absence de complications ce qui rend peu compte de l'efficacité de l'action pourtant jugée indispensable.

Malheureusement, seuls sont reconnus, les soins de haute technicité et très spécialisés. Les pansements, les injections et autres soins techniques courants sont totalement banalisés bien qu'ils soient indispensables

Que dire des soins découlant du rôle propre de l'infirmière, définissant sa spécificité et son savoir ?

Dévalorisés, ignorés, ils conditionnent pourtant la réussite des autres soins

Ils sont le support et le prétexte à une construction, à un accompagnement de projet de vie pour la personne malade. Ils apportent une réponse aux besoins vitaux des malades en stimulant chez eux une énergie propice au développement de leurs capacités de guérison afin de pouvoir se prendre en charge et  retourner dans le circuit socio-économique

Ils diminuent le temps d'hospitalisation,.

« On peut vivre sans traitement mais on ne peut pas vivre sans soins. Aucun traitement ne peut se substituer aux soins ».

M. F. COLLIERES dans Soigner, le premier art de la vie -1996 interéditions.

Malheureusement, ce que l'on appelle aujourd'hui « soins » correspond en fait à des traitements.

Prendre soin c'est :

• Prendre soin du corps : soulager les douleurs, laver, habiller, coiffer, raser, parfumer, maquiller, masser, toucher, caresser, aider à faire quelques pas, installer confortablement, soutenir un geste ébauché et l'accompagner dans son accomplissement.
• Prendre soin : écouter la plainte, la prendre en considération, écouter simplement, partager la    confiance, recevoir une confidence, être complice, discuter, être proche sans parler, être présent, s'arrêter un moment, se laisser interpeller, répondre à l'appel.
• Prendre soin : un bonjour, un au revoir, un sourire, un éclat de rire, un regard, une caresse, une bise, une main serrée, de la chaleur, de la tendresse.
• Prendre soin : consoler, prendre dans ses bras, recevoir la tristesse, le désespoir, l'angoisse, la colère, la douleur, l'agitation, l'agressivité, prendre des sueurs ensemble, apaiser, aimer.
• Prendre soin : reconnaître ses propres limites, passer la main au collègue, s'effacer, se mettre à    nu dans la relation, être humble, accepter le refus, accepter l'opposition, ne pas imposer sa volonté de «bien faire», respecter la parole et le comportement de l'être humain en face de soi.
• Prendre soin : c'est boire un café ensemble, partager un dessert, s'asseoir côte à côte...
• Prendre soin : valoriser, ne rien attendre, prendre ce qui vous est donné, recommencer à chaque instant, chercher sans cesse le possible, ne pas s'arrêter au déficit qui s'accentue, à la perte, reconnaître la vie.
• Prendre soin n'est pas seulement: médicaments, injections, pansements.
• Prendre soin n'est pas : guérir.
• Prendre soin :   être prêt à rencontrer l'autre,  accompagner au quotidien,   s'accompagner l'un     l'autre dans l'inconnu de la vie et de la mort.

Texte de P. Morel-Vulliez

Voici l'analyse de l'acte «  soins d'hygiène » par Yves  GINESTE :
Conseiller Expert en gestion des comportements agressifs et perturbateurs des Personnes Agées au centre de formation et de consultation gérontologique de Montréal Expert auprès  l'ASSTSAS au Québec, chargé de la refonte des programmes de soins-sécurité.
Représente la France dans le programme Européen de recherche en nursing à domicile initié par l'Association des enseignants en soins infirmiers portugais (avec l'Angleterre et la Belgique).

Directeur de formation continue au CEC :

« Je ne suis pas sûr que le médecin conseil soit le plus apte à juger d'un acte dont il ignore tout, ou presque. Poser lui la question, à quoi sert une toilette? et vous risquez d'être surpris par la pauvreté de la réponse. J'avoue ne pas très bien comprendre. La toilette est un acte de nursing (on dit nursage quand on veut faire chic , maintenant :-), infirmier.

De plus , le problème est de savoir ce que l'on met dans une toilette. C'est souvent le seul moment pour poser le diagnostic infirmier, élément capital qui permet de jouer le rôle propre infirmier inscrit dans l' arrêté du 15 mars 1993 définissant la profession d'infirmière.

Imaginerait-on un médecin qui prescrirait sans diagnostic? Peut-on concevoir un accompagnement infirmier, qui dans le cadre de son rôle propre est responsable aussi bien de l'état de la peau du patient, que de son moral, de la conservation de ses potentialités, voire de son désir de vivre, sans un diagnostic infirmier? Le seul moment où le recueil de données complet peut être fait est la toilette, temps de rencontre intime ou la nudité comme le bien être apporté permet de faire le tour des "problèmes", et de tenter de prévenir leur survenue.

La toilette est l'un des actes les plus importants de la prise en compte d'une personne âgée, sinon la plus importante.

Chaque année, j'organise des formations sur la toilette réservées aux cadres infirmiers et enseignants, et ils viennent de toute la France pour mesurer l'importance de la toilette. Cette année le Neuropsycho Taillefer (post-doctorat d' Harward) va venir en France avec nous pour "voir" , étudier , et apprendre à faire les toilettes, afin d'intégrer les nouveaux outils de gestion des comportements agressifs que nous avons développés.

« Considérer que cet acte n'est qu'un "lavage", c'est reléguer les soignants au rôle de techniciens de surface » -L. MIAS - considéré comme le plus grand gérontologue de notre temps, auteur de "Pour un art de vivre en long séjour",ed Bayard).

Je rappellerai quelques objectifs principaux que doit tenter d'atteindre toute toilette digne de ce nom :

• Rééduquer la verticalisation , quand c'est possible, par le choix d'une toilette debout.
• Apporter un confort et une hygiène conforme aux désirs du patient en regard des impératifs du soin infirmier.
• Réhabiliter le schéma corporel
• Assurer la communication verbale nécessaire
• Assurer la qualité des communications non-verbales (toucher entre autres)
• Réhabiliter les savoirs faire et travailler la mémoire procédurale
• Assurer les préventions des dégradations corporelles: attitudes de rétraction articulaire, escarres, constipation, syndrome d'immobilisme, prévention de l'incontinence etc..
• Travail sur l'image de soi et le narcissisme, beauté, habillage etc..
• Prévenir les comportements agressifs
• Resocialiser
• Douceur et tendresse, , rassurer, rajouter de la vie aux années (et non l'inverse), accompagner la fin de vie....
• etc...

Tous ces objectifs relèvent d'apprentissage de techniques particulières, et donc d'un très grand professionnalisme;

S'il faut 6 mois pour former une infirmière de réa, 10 ans suffisent à peine pour une infirmière de long séjour.

La toilette est pour moi l'acte le plus complexe, le plus professionnel de la profession infirmière.

Considérer que cet acte sort du champ de compétence des infirmiers est sans aucun doute la preuve d'une grande méconnaissance de sa valeur.

Il y a quelques années, un ami chef de service de réa, qui avais suivi notre formation,  demandait aux infirmières l'autorisation de faire la toilette de certains patients comateux , afin de mieux les comprendre et d'adapter le traitement...

Si l'on veut offrir au patient autre chose que des techniciens de surface, capables de ne faire que du toilettage, il est indispensable de laisser cet acte fondamental dans le champ du soin infirmier. Penser le contraire traduit soit une méconnaissance complète du soin, soit une gestion économique du soin prioritaire sur la qualité.

Quand une infirmière fait bien son boulot, c'est beau à voir...

Yves Gineste
Le Bost,
87220 Eyjeaux

http://www.cec-formation.net
email : ygineste@cec-formation.net Tel : 0555483370 Fax : 055548302

Un autre médecin :

• « mais parfois, on souhaiterait que les toilettes soient faites par quelqu'un d'extérieur et de qualifié : niveau de dépendance de la personne, pathologies, besoin de surveillance, mauvaises relations intra-familiales, désir de la personne âgée, gêne de l'aidant, suspicion de maltraitance, etc. Que faire dans ce cas si le remboursement des toilettes par une IDE est refusé ?

Est-ce bien sérieux de répondre que le voisin peut la faire, comme on l'a entendu ?

Grave et lamentable. Voilà me semble t-il, un vrai combat à mener pour les infirmiers et les médecins (PSI : pour le savonnage infirmier :-).

Je suis parfois soulagée de savoir qu'une infirmière passe auprès de telle personne, ne serait-ce que deux fois par semaine pour la "grande toilette" : l'infirmière me parait être un élément important du soutien au domicile de la personne âgée, en surveillant, conseillant et prévenant des complications ». M.P.B

Le « Savoir-infirmier », peu ou pas reconnu en France dans sa forme scientifique mais plutôt de manière intuitive et empirique est intimement lié au travail infirmier bien qu'il soit flagrant que cette profession ne peut s'exercer sans y recourir.

Cependant, il est important de noter que le savoir empirique se fonde sur la notion traditionnelle de la science selon laquelle la réalité est un phénomène objectif, accessible par les sens. Qu'il résulte d'une démarche où l'observation, la mesure et la précision importent avant tout pour permettre de décrire, d'expliquer et de prédire une situation de santé en vue d'une démarche de soin.

Ce savoir renvoie à la notion d'art infirmier parce qu'il est soutendu par des habiletés acquises par l'expérience qui concourent à la réalisation d'une ouvre qui est le soin :

Johnson (1996)  a désigné 5 conceptions de cet art :

1. Art infirmier en tant qu'habileté à saisir le sens à établir un lien significatif avec une personne.
2. Art infirmier en tant qu'habileté à établir un lien significatif avec une personne.
3. Art infirmier en tant qu'habileté à exécuter avec adresse les activités infirmières et les soins techniques
4. Art infirmier en tant qu'habileté à déterminer de façon rationnelle la conduite à tenir ou les interventions appropriées ;
5. Art infirmier en tant qu'habileté à adopter une pratique morale.

Dans tous les cas, l'art désigne autant la production d'une ouvre (le soin) que les habiletés à la produire. Dans tous les cas, l'art infirmier s'inspire autant de la connaissance que de l'expérience. bref, l'art infirmier est, dans toutes ces conceptions, une connaissance du « comment faire ». il représente, interprète et envisage ».

Asservit à la prestation médicale qu'elle valorise grandement en participant au diagnostic, la qualité du travail infirmier, est peu considérée, voire oubliée par la société et l'administration, car allant de soi..comme tout travail accomplit par des femmes.

Sous - payée par rapport à d'autres profession d'un niveau de connaissance égal, elle est dévalorisée : le salaire étant la matérialisation de la reconnaissance d'une profession.

Dans son livre « Promouvoir la vie » MF COLLIERES dit : «  ces soins sont ceux qui sont côtés au plus bas de l'échelle économique quand ils n'en sont pas totalement absents ».

Les contraintes d'horaire, les conditions de travail difficiles, astreignantes, pénibles, portant atteinte à la qualité de vie familiale et personnelle des infirmières sans compensation financière, sont la conséquence de cette non reconnaissance sociale.

Pourtant le « savoir-infirmier existe réellement puisqu'il permet à l'infirmière d'exécuter des actes  techniques, et de conduire une relation d'aide, de nursing de première importance à tous les niveaux de l'être en souffrance

Ce savoir s'appuie :

• sur le savoir scientifique tel que la biologie, l'anatomie, la pathologie, la physiologie, la bactériologie, les sciences humaines, santé publique.
• sur le savoir intuitif et empirique essentiellement basé sur l'observation du malade en interaction avec son environnement, la sensibilité, le dialogue,. Ce savoir est en perpétuelle re actualisation.
• Sur le savoir- être qui s'append par l'expérience et fait référence aux valeurs morales et affectives de l'infirmière. Il  est de première importance quand on s'occupe d'êtres humains car l'infirmière est le «  premier instrument thérapeutique » grâce à son investissement personnel qui permet une relation vraie : on parle à qui fait du bien !
• Sur le savoir- pratique qui sous tend la réalisation des actes infirmiers et relève de pratiques manuelles, gestuelles, intellectuelles, de réflexion, de compréhension, d'évaluation

Soigner un être dans sa globalité c'est le considérer dans ses dimensions bio psychosociales et spirituelles ; dans toute son ipséité. Considéré comme une entité intégrée, il ne peut pas être divisé en parties distinctes ; en interaction constante avec son environnement, il est un « être en devenir » d'où l'importance particulière accordée à l'expérience personnelle car elle fait référence aux sentiments, valeurs, pensées et choix de la personne.

Pour cette raison, le « savoir infirmier » qu'il paraît plus judicieux d'appeler « art infirmier » accorde autant d'importance aux observations empiriques (perceptions subjectives), qu'aux vérifications méthodologiques et aux analyses statistiques.

L'infirmière présente 24h/24 auprès du patient, évalue ses potentialités énergétiques, apprécie les dysharmonies organiques, relationnelles, spirituelles de celui-ci et à partir de ce bilan, stimule ses ressources en vue de lui faire récupérer son pouvoir à se réparer.

Elle  l'accompagne vers la guérison car sa démarche mentale et intellectuelle, processus de recherche en soins infirmiers, constant et nécessairement évolutif qu'est la relation d'aide, est à la base de la résolution des états de crise de santé .

Educatrice de santé, l'infirmière a un rôle important dans la prévention et la promotion de la santé, en  participant à l'amélioration de l'hygiène de vie.

Compte tenu du vaste champ de connaissances nécessaire à la pratique infirmière, l'arrêté du 23 mars 1992 relatif au programme des études conduisant au D.E d'infirmier a introduit :

• 160 heures de Sciences Humaines avec des modules respectifs d'introduction aux Sciences Humaines, d'anthropologie et d'ethnologie, de psychologie et de psychanalyse, de sociologie et de psychologie sociale, au titre des enseignements transversaux dispensés tout au long des trois années d'études ;
• 360 heures de Soins Infirmiers avec des modules respectifs de concepts et théories des soins infirmiers, de démarche de soins infirmiers, de démarche relationnelle, éducative et de recherche en soins infirmiers
• 80 heures de Santé Publique dont un module d'économie de santé.
• Des modules de Soins Infirmiers abordant des réflexions très précises dont notamment SIDA et Société ou encore Sociologie de la personne âgée, pour exemple.

CONCLUSION

Outre le fait que la toilette est le moment privilégié pour poser le diagnostic infirmier et établir une démarche de soin éclairée.

Compte tenu de l'immense valeur intrinsèque de cet acte et le lien d'humanitude dont il est le support, il ne peut être sérieusement envisagé de banaliser les « Soins d'hygiène et de propreté » et de les abandonner à la pratique de personnes peu ou pas formées : Le client étant considéré dans son unicité et partant, non morcelable.

De plus, la législation professionnelle ne le permet pas. Ainsi, l'analyse du Projet de soin infirmier faite par Convergence Infirmière affirme :

Il n'existe et ne peut exister aucun lien de subordination entre auxiliaires de vie et infirmiers au plan du travail soignant à domicile.

Attribuer la pratique quotidienne de certains soins d'hygiène de plein droit, aux auxiliaire de vie, sans formation adaptée leur permettant de réaliser une prise en charge holistique de la personne soignée et sans que puisse s'instaurer un lien de subordination directement rattaché à la responsabilité de l'infirmière concernant les actes de son rôle propre, revient à amputer la profession d'infirmière d'une grande part de ce rôle propre, symbole de son autonomie professionnelle, qu'elle n'a véritablement conquise que depuis 1981 et 1993 mais aussi à bafouer les règles élémentaires de la qualité impulsées dans le secteur de la santé en France.

Les soins infirmiers du « rôle propre », tels qu'ils sont définis dans le Dictionnaire des Soins Infirmiers démontrent bien, de fait, la nécessité de l'intervention infirmière.

L'avenir de la profession d'infirmière, dangereusement malmenée pour des raisons économiques, sera fonction de la capacité des infirmières d'influer sur la politique de santé, de contribuer à son amélioration et d'imposer l'autorité de la profession pour éviter que les projets de quelques uns n'aient la préséance.

Il est nécessaire que les infirmières s'engagent socialement en se perfectionnant et  améliorant leurs connaissances  afin d'être prêtes à tout changement et exercer leur expertise professionnelle à travers le diagnostic et le traitement par un éventail de stratégies découlant de l'élargissement de leur champ de pratique.

Par ailleurs, les retombées de l'envahissement technologique sur les pratiques fait peser la menace d'une déshumanisation des soins en touchant les valeurs essentielles de la profession. Il convient de rester vigilant sur ce point.

La portée éthique des actes infirmiers revêt désormais une importance sans égale. L'infirmière n'est elle pas souvent l'avocate  défendant les intérêts et les valeurs de l'usager lors des résolutions de problèmes éthiques face aux médecins plutôt interventionnistes dans leur désir de guérir, bafouant pour soulager leur propre souffrance devant la mort,  le principe d'autonomie et de proportionnalité ?

Cette fonction de conseillère  est appelée à se développer obligeant à des décisions consensuelles et non plus, unilatéralement et médicalement autoritaires.

Il appartient aux infirmières de s'imposer professionnellement et de convaincre les pouvoirs publics de leur rôle irremplaçable auprès des usagers de soins, lesquels d'ailleurs, reconnaissent bien volontiers la valeur dès lors qu'ils ont eu besoin de leur service.

Il est rassurant de constater combien la population aime et admire ces professionnels à travers des paroles telles que :  « ce n'est pas un métier que vous faites, c'est une vocation ! » en opposition avec l'image de malhonnêtes que les administratifs des CPAM et les pouvoirs publics leur renvoient depuis quelques années..Dans quel but ?

Culpabiliser pour mieux dominer ?

Quoi qu'il en soit, les infirmières, aujourd'hui ne veulent plus rester à  genoux et demandent qu'on les respectent !

Ainsi soient elles..