Cours - Uro-néphrologie - Lithotrypsie extra-corporelle LEC

I - DEFINITION

La lithotripsie extra corporelle a pour action de fragmenter les calculs grâce à des ondes de choc émises par un lithotripteur qui se concentrent sur le calcul, évitant ainsi l'intervention chirurgicale.

La LEC est née en Allemagne. Elle existe en France depuis 1980-1985 . Anciennement appelée «la baignoire» elle ne permettait pas de fragmenter tous les calculs, alors que la LEC le permet quelle que soit sa localisation, mais le calcul doit être de 3mm au moins.

Cet appareil, mobile, vient toutes les 3 semaines àl'Hôpital MIGNOT, soit 18 passages par an à raison de 16 000 F par passage. Pour assurer sa rentabilité pour l'Hôpital, 3 LEC par passage sont nécessaires.

Cet examen est classé K 120 à la Sécurité sociale

II - INDICATION ET CONTRE INDICATIONS

1-) Indications

Pour éliminer les calculs

2-) Contre indications

Femmes enceintes
Personnes très obèses

III - PRINCIPE ET DEROULEMENT

1-) Principe

Les ondes de choc (pyéso-électriques) sont produites par une décharge électrique à partir d'un générateur hydro-conductif.

Elles sont focalisées en un point fixe :le calcul.

Elles traversent l'eau, les tissus mous sans lésion et sans perte d'énergie et elles percutent le calcul.

Sous l'effet des chocs répétés, les calculs se transforment en petits morceaux qui pourront être éliminés dans les urine.

2-) Déroulement

Cet acte est pratiqué au bloc opératoire par un chirurgien assisté du technicien de l'appareil, un infirmier anesthésiste, une infirmière de bloc.

Avant la LEC on pratique un bilan d'hémostase (pas d'examen quand le patient est hypocoagulé.) Et il subit également une consultation d'anesthésie.

L'ECBU doit être négatif et le patient doit être à jeun. Parfois on lui donne 100 mg d'Atarax 1 heure avant la LEC.

Il est placé en position de décubitus dorsal ou ventral selon la position du calcul.

La table d'examen comporte en son centre une découpe dans laquelle vient se placer le générateur. et donc la tête de tir au niveau du calcul.

Le patient est placé sous scope et la surveillance de la SAT et de la tension sont assurées. La mise en place d'une perfusion permet de lutter contre la douleur (hypnovel +/- sufenta ou alors Diprivan). Parfois le patient est équipé d'un masque à oxygène qui lui délivre de l'oxygène et du protoxyde d'azote pour l'endormir superficiellement. Ces mesures sont prises car parfois surviennent des malaises vagaux.
Avant de commencer le système de fragmentation, il faut repérer le calcul. Il existe deux méthodes selon la localisation du calcul.

-Par échographie s'il se situe dans le rein.
-Par radiographie s'il se situe en lombaire ou en pelvien

L'ordinateur permet de calculer la position du calcul. Pour cela il lui faut 3 incidences: X, Y et Z.
L'échographie permet de déterminer les 3 incidences en même temps, alors que pour la radiographie il faut une première radio pour déterminer X et Y et après une inclinaison de 30 ° on procède à une seconde radio pour obtenir le Z. L'intersection des 3 lignes X, Y et Z donne le point focal, donc la position du calcul.
Cet appareil comporte donc 4 écrans :
l'un permet de visualiser l'échographie
l'autre , la radiographie
le 3ème garde en mémoire les premières radios (X et Y)
le 4ème écran comporte toutes les indications relatives au patient (nom, âge, taille calcul, nombre de tirs, leur puissance).
Outre ces 4écrans il comprend également l'appareil à radio et l'appareil à échographie.

Puis on déplace le générateur d'ondes de choc, on le place sous le patient après lui avoir appliqué du gel sur la peau (comme pour les échographies). Ce système est appelé système de fragmentation : la source va sur le calcul pour le fragmenter (la tête de:tir est placée en contact de la peau et dirigée vers le calcul). La puissance de tir va de 0 à 100 % donc de 14 Kvolt à 20 Kvolt

EXEMPLES :

Homme de 41 ans avec un calcul de 8 mm dans l' uretère lombaire : 2 000 tirs à 91 %
Homme de 55 ans avec un calcul pelvien de 7 mm: 1500 tirs à 91 %
Homme de 29 ans avec un calcul de 12 mm dans l'uretère lombaire - 2ème séance de LEC- 3500 tirs à 99 %

A la fin de la séance, on procède à une radio ou écho de contrôle pour déterminer si le centrage des calculs n'a pas changé, mais cet examen ne permet pas de voir si le calcul est fragmenté.

Cet examen dure environ 15 minutes. Le bruit qu'il produit, tel un martèlement, est désagréable pour le patient , c'est pourquoi il peut être équipé d'un casque.

IV - EFFETS SECONDAIRES

Il est conseillé de boire beaucoup après cet examen et il y a prescription d'un ASP pour voir si le calcul est fragmenté.
Le patient est averti des éléments suivants :

- du risque d'hématurie constante due à des lésions très petites des tissus. Celle-ci régresse progressivement
- du risque d'hématomes du rein
- du risque d'ecchymoses des tissus et de la paroi
- du risque d'altération de la fonction rénale quand les LEC sont nombreuses
- du risque d'obstruction urétérale, donc pas de traitement de façon bilatérale quand pas de sonde JJ, car risque anurie
- du risque important de coliques néphrétiques sans sonde JJ (hospitalisation pendant 24 h chez les personnes qui n'ont pas de sonde JJ. S'il y en a une, le patient sort après l'examen après avoir été en salle de réveil où à été pratiquée une surveillance du pouls, de la tension, du degré de conscience, de la coloration des téguments).
- d'une éventuelle et rare infection urinaire

Aussi devra-t-il surveiller ses urines, sa température, l'apparition de douleurs. Parfois, il y a prescription d'anti-spasmodiques à la sortie
Le patient doit être accompagné et ne doit pas conduire après cet examen.
Les transports en commun sont à éviter et il est conseillé de ne pas absorber de boissons alcoolisées
Dans le cas de fragmentation insuffisante, d'autres séances sont organisées.