Cours - Urgence Réanimation - La prise en charge de l'enfant polytraumatisé en pré-hospitalier

Delrez Philippe , infirmier SIAMU, avec la collaboration du Pr. M.-S. Reynaert, du Pr. D. Moulin, du Dr Th. Detaille, Service des Urgences et du Pr. L. Jacquet, chef du service de pathologies cardio-vasculaires intensives, Cliniques universitaires St-Luc, Université Catholique de Louvain, Bruxelles, Belgique.

Tits Fredéric , infirmier pédiatrique, avec la collaboration du Pr D. Biarent, du Dr F. Otte, Service des urgences & SAMU néonatal et pédiatrique, et du Dr K. Khelif, Service de chirurgie, Hôpital Universitaire des Enfants Reine Fabiola, Université Libre de Bruxelles, Belgique

L'enfant polytraumatisé nécessite une prise en charge pluridisciplinaire spécifique lors de sorties en Service mobile d'Urgences. A travers cet article, nous allons essayer de reprendre les actions principales à réaliser lorsque les équipes de secours sont sollicitées pour des interventions où des enfants sont impliqués.

Le Polytraumatisme est « l'ensemble des troubles dus à plusieurs lésions d'origine traumatique, dont une au moins menace la vie du blessé.

Un polytraumatisme résulte d'un traumatisme en général violent : accident de la voie publique, chute (défenestration), ensevelisse­ment, explosion, plaie grave par arme à feu. Les lésions sont variées et parfois associées: fractures des membres, du bassin, de la colonne vertébrale; contusion ou hémorra­gie du cerveau, des poumons, des viscères abdominaux (rate, foie, etc.). » (Larousse médical, édition 1995, p. 818.)

La prise en charge du patient traumatisé grave est faite d'étapes successives et délicates.

Le traumatisé grave est, par définition, un patient complexe dont le pronostic vital est en jeu à court terme, ce qui implique une évaluation et une action rapide. Les démarches diagnostiques et thérapeutiques sont nécessairement imbriquées et doivent être menées parallèlement : il faut une stratégie rigoureuse pour éviter oublis et erreurs, mais souple pour s'adapter à chaque patient. Le but de cet article est de définir les grandes lignes de la prise en charge s'attachant aux spécificités pédiatriques. L'approche doit être ouverte pour pouvoir répondre à la diversité des situations. C'est pourquoi il est essentiel de disposer d'un matériel adapté : aspirateur à mucosités, ballon auto-gonflable, oxygène, kit d'intubation difficile, respirateur, pousse-seringues électriques, scope, défibrillateur, thermomètre hypotherme, couverture de survie, minerve, attelles, matériel d'immobilisation…

Le polytraumatisé se caractérise par une atteinte multiorganique mettant en jeu le pronostic vital .

Citons les lésions traumatiques :

1. Lésions crâniennes :

hématome extra-dural, hématome sous-dural, œdème cérébral, contusions cérébrales, lésions axonales diffuses,…

2. Lésions thoraciques :

• hémothorax grave
• hémopéricarde (tamponnade)
• pneumothorax suffocant
• lésions pédiculaires
• contusions pulmonaires

3. Lésions abdominales :

• rate , foie , reins, pancréas.
• perforations organes creux
• hémorragie rétro-péritonéales

4. Lésions osseuses :

Fractures du bassin – du rachis – des membres sans oublier le crâne et la face

Citons également les lésions anoxiques :

hémorragie -> hypovolémie -> choc -> anoxie cerveau / cœur / rein  

Lors de l'arrivée sur les lieux de l'accident en phase pré-hospitalière, deux concepts de prises en charge sont envisageables :

• Premièrement, la théorie du «  Scoop and run » qui consiste à déterminer la gravité et orienter l'enfant vers l'hôpital le plus proche. Il s'agit du modèle Nord Américain (principale cause de polytraumatisme chez les enfants  aux USA : défenestration)
  

  Indications : milieux urbains, victimes de trauma pénétrant.

  L'indication chirurgicale est primordiale.

• Deuxièmement, le Système « Européen » qui consiste en une théorie «  Réanimation pré-hospitalière » ou «  Stay and play » : stabiliser les fonctions vitales, le traumatisé n'est pas orienté vers l'hôpital le plus proche mais vers l'hôpital le plus apte à prendre en charge.
  

  Indications : Les traumatismes fermés sont de loin les plus fréquents. L'indication chirurgicale est souvent difficile à poser en l'absence d'examens complémentaires

Dans le cadre de cet article, nous allons nous axer sur le Système « Européen » lors de la prise en charge proprement dite en pré-hospitalier:

• Lors d'une évaluation primaire, l'infirmier réalisera le shéma de prise en charge suivant :

  A- Airway ( liberté et ouverture des voies aériennes et protection du rachis cervical)

  B- Breathing (ventilation)

  C- Circulation (perfusion tissulaire)

  D- Disability ( état neurologique)

• On arrive dès lors à un examen secondaire qui complète les 4 premiers points

  E- Exposure (examen plus systématique tête -> pieds)

IL CONVIENT DE TRAITER D'ABORD CE QUI TUE !

• L'interrogatoire devra se faire à deux niveaux :

  1. Du patient :

  - Permet d'apprécier l'état de conscience

  - Perte de connaissance initiale : se souvient ou non de l'accident ?

  - « Où a-t-il mal ? »  => oriente l'examen clinique.

  - « A-t-il mal au niveau du cou ? »

  - « A-t-il des allergies éventuelles

  - « Que s'est-t-il passé? » Circonstances => lésion associée ?

  2. Des témoins

  - Circonstances de l'accident ;

  - l'état initial du patient (conscience...) par rapport à état actuel.

• Score de Glasgow pour examen neurologique (le score de Glasgow est modifié chez enfant ). La tete de l'enfant a un volume plus important que l'adulte. Un enfant n'est pas un adulte en miniature
• Mise en place de deux voies d'accès intraveineuses ( la plus grosse possible en rapport avec l'âge) par laquelle on administrera du Nacl 0,9% (Etude SAFE NEJM 2004). La réalisation d'une prise de sang chez l'enfant en pré-hospitalier est une perte de temps, de plus l'intérêt est limité. Intérêt de la voie intraosseuse,
• Mise en place d'une minerve obligatoirement.
• Surveillance des paramètres tels que la pression artérielle avec un intervalle court (2 minutes), la fréquence et le rythme cardiaque, les pouls, oxymétrie pulsée, douleur par auto ou hétéro-évaluation, état cutané (pâleur, marbrures, hématome), état neurologique (pupilles, signes de latéralisation, posture), diamètre abdominal si possible. En plus d'assurer la surveillance de ces paramètres, il sera primordial d'assurer le maintien de la TA, de la SaO2 ou encore la température (via l'aide de couvertures, bouillottes,…)
• Administration d'oxygène le plus rapidement possible pour une SpO2 > ou = à 95% et matériel d'intubation à portée de main. Pas d'hyperextension en cas de suspicion de traumatisme du rachis mais utilisation d'une technique de subluxation / antépulsion du maxillaire inférieure. Notons l'utilité du CO 2 expiré en cas d'intubation.
• Si le patient doit être intubé pour autre chose qu'un coma : faire interrogatoire succinct avant {neurologique (G.C.S. car une fois intubé cela ne sera plus possible), antécédents, allergies éventuelles, troubles sensitivo-moteurs distaux si fracture}. Indication à Intubation très large en pédiatrie
• Préparer et administrer un traitement médicamenteux sur ordre médical. Sédation ! Immobilisation des foyers de fractures (attelles) à visée antalgique. Connaître les titrations de morphiniques
• Maintenir un défibrillateur à portée de main (rare dans le cas de la pédiatrie).
• Le transport, en soi, est une phase à risque où les complications peuvent survenir à tout moment, c'est pourquoi l'Anticipation doit être le maître-mot de l'infirmier. Ce transport devra être prudent, la conduite devra être adaptée selon la stabilité de l'enfant qui sera installé dans un matelas à dépression.
• Une attitude rassurante et sécurisante du soignant auprès de l'enfant patient est nécessaire.
• Les différents éléments de la prise en charge de l'enfant, que ce soit les actes médicaux mais également les actes infirmiers, devront être transmis à l'équipe d'accueil. Tous les horaires sont notés, tous les paramètres de surveillance y sont consignés et toute évolution ou modification pendant le transport signalées. Les médicaments administrés sont bien sûr également consignés sur ce dossier avec leur posologie et leur voie d'administration. La douleur et le stress doivent être pris en charge dès la phase pré-hospitalière (EVA ?). Une attitude du personnel soignant, adaptée à l'âge et à la situation de l'enfant et de la pathologie, en est le premier pas. Un médicament analgésique et/ou anxiolytique peut également être nécessaire.

Prise en charge des parents :

• Encourager de manière verbale et non verbale
• vrai et empathique
• pas mentir pour rassurer
• Répondre aux questions avec
• tact et compréhension

Succinctement, nous pouvons reprendre quatre points importants à réaliser.

1. Points importants :

« la première heure est d'or, les deux premiers jours sont de platine  »

Le concept de la golden hour de A.Cowley TC Baltimore, consiste en trois points :

1. diminution de la mortalité si la réanimation est optimale dans la première heure suivant le traumatisme.
2. Protocoles standardisés, stabilisation temporaire des fonctions vitales et recherche de toutes les lésions.
3. « Rendre réflexe, tout ce qui peut l'être »

• Tout traumatisé comateux est suspect de lésion rachidienne jusqu'à preuve du contraire (imagerie) En cas de doute, la clinique prime sur le scanner !
• Pas d'hyperextension en cas de suspicion de lésion du rachis -> subluxation/ antépulsion maxillaire inférieure.
• Dans la majorité des cas, considérez l' hypotension artérielle comme le symptôme d'un choc hypovolémique (hémorragie).
• L'atropine® n'est pas la médication de choix en cas de bradycardie.
• Poser une sonde gastrique (oro-gastrique si suspicion de fracture de la base du crâne).
• Une lésion peut en cacher une autre. Deux lésions peuvent s'aggraver mutuellement.
• Les hématomes ou plaies doivent faire rechercher une lésion interne.
• Un traumatisme crânien peut entraîner une hypovolémie significative chez le petit enfant.

2. La ventilation

Des enfants polytraumatisés vont nécessiter une intubation endotrachéale. Les indications de celle-ci sont :

I. L'arrêt respiratoire – l'arrêt cardiaque.
II. L'insuffisance respiratoire (hypoventilation, hypoxémie artérielle malgré l'apport d'O2 et/ou acidose respiratoire.)
III. L'obstruction des voies aériennes supérieures.
IV. Le Score de Coma de Glasgow ou un score de coma pédiatrique modifié inférieur ou égal à 8. L'absence de protection des voies respiratoires.

La difficulté de l'intubation endotrachéale en cas de trauma de la nuque réside dans le fait que la nuque doit rester en position neutre et ne peut être mise en hyperextension pendant l'acte technique. La voie orotrachéale doit toujours être utilisée (la voie nasotrachéale est contre indiquée vu la difficulté d'observation des cordes vocales sans extension de la tête.)

L'intubation sera toujours précédée d'une oxygénation et si nécessaire d'une ventilation préalable au masque et ballon. Si l'enfant est conscient ou agité, une analgo-sédation sera administrée pour le confort de l'enfant (pour éviter les réflexes vagaux, l'hypertension intracrânienne) et du médecin qui intubera (Séquence rapide d'intubation) La mise en place d'une sonde gastrique évitera toute dilatation de l'estomac, d'ou son utilité.

L'hyperventilation n'est plus conseillée lors du trauma crânien parce que la vasoconstriction cérébrale induite pourrait aggraver les lésions d'ischémie particulièrement dans la zone du parenchyme cérébral où la vascularisation est naturellement moindre. (Théorie du dernier pré)

La ventilation de l'enfant peut être contrariée par une distension gastrique provoquée par de l'air insufflé soit une ventilation au masque ou au ballon. Seule une distension gastrique importante limite les mouvements du diaphragme et augmente le risque de vomissements et d'inhalation. On placera donc une sonde oro-gastrique dès que les voies aériennes supérieures sont protégées.

3. La perfusion

Il importe de tenir compte des pertes sanguines et du remplacement.

Ci dessous, vous trouverez le volume sanguin en fonction de l'age de l'enfant :

• Nouveau-né = 90 ml/kg
• Enfant 80 ml/kg
• Enfant > 1 an = 70 ml/kg
• Adulte = 60 ml/kg
  

Les signes de choc en pédiatrie peuvent être présents d'emblée ou apparaître progressivement. Si l'hémorragie aiguë provoque la perte de plus de 15 % du volume sanguin, des signes de défaillance circulatoire vont apparaître (troubles de la conscience tachycardie, pouls périphériques moins bien palpés, pouls capillaires ralentis, perfusion cutanée altérée). L'hypotension n'apparaît que lorsque 25 à 30 % au moins du volume circulant sont perdu rapidement.

Note :

• L'hypotension est un signe tardif
  La cyanose est un signe tardif
  La tachycardie peut être le premier signe de choc.

L'hémodynamique et la bonne perfusion périphérique de l'enfant doit donc être surveillée en continu de façon à prendre les mesures adéquates dès l'apparition du moindre signe d'altération de celle-ci. Les signes de choc peuvent être difficiles à différencier des signes de peur ou de douleur chez l'enfant

4. D'un point de vue neurologique:

Des convulsions peuvent survenir chez l'enfant polytraumatisé. Le traitement de première ligne consiste en Diazepam® ou Lorazepam® à raison de 0,1 à 0,3 mg/kg IV . Ils peuvent précipiter l'influence respiratoire et l'hypotension chez le patient hypovolémique. administration de Diphenylhydandoïne à la dose de 15-20 mg/kg IV stricte dans du sérum physiologique, en 30 minutes, au pousse seringue (risque de troubles du rythme en cas d'injection trop rapide) est l'étape suivante. L'intubation ainsi que la ventilation seront envisagées.

Conclusion

La mortalité la plus importante é liée aux traumatismes pédiatriques se produit avant l'admission en unité de soins intensifs (et donc en SMUR) (cf Ranp – édition 2001). La stabilisation initiale du traumatisme chez l'enfant requiert avant tout le traitement de l'insuffisance respiratoire, du choc et des lésions thoraciques menaçantes pour assurer l'efficacité de la ventilation, de l'oxygénation et de la perfusion et ce, avant la prise en charge par des équipes multidisciplinaires spécialisées.

Dans un même temps, la colonne cervicale doit être immobilisée afin d'éviter l'aggravation ou l'apparition de nouvelles lésions de la moelle cervicale. Il convient comme chez l'adulte de se référer à l'algorithme de travail « A,B,C,D,E ». On n'insistera jamais assez sur l'importance d'un bon contact entre le SMUR et le Salle d'Urgence qui va accueillir l'enfant traumatisé et coordonner la prise en charge ainsi que la stabilisation (tranfusion, chirurgie, examens complémentaires).

L'immobilisation de la colonne cervicale ne doit en rien retarder l'ABC. Le maintien de la perméabilité des voies aériennes doit être assuré. Le pronostic de l'enfant est beaucoup plus souvent attribuable à l'absence de maintien des voies aériennes supérieures que par une absence d'immobilisation de la colonne cervicale. Une attention particulière sera accordée à la prévention de l'aggravation de lésions cérébrales déjà établies. L'hématome extra-dural, rare chez l'enfant, est une urgence vitale.

A retenir :

• Rapidité
• Efficacité
• Organisation
• Spécificité
• Multidisciplinarité

Delrez Philippe infirmier SIAMU, avec la collaboration du Pr. M.-S. Reynaert, du Pr. D. Moulin, du Dr Th. Detaille, Service des Urgences et du Pr. L. Jacquet, chef du service de pathologies cardio-vasculaires intensives, Cliniques universitaires St-Luc, Université Catholique de Louvain, Bruxelles, Belgique.

Tits Fredéric , infirmier pédiatrique, avec la collaboration du Pr D. Biarent, du Dr F. Otte, Service des urgences & SAMU néonatal et pédiatrique, et du Dr K. Khelif, Service de chirurgie, Hôpital Universitaire des Enfants Reine Fabiola, Université Libre de Bruxelles, Belgique

Philippe DELREZ infirmier SIAMU Fredéric TITS infirmier pédiatrique