Cours - Traumatologie - La fracture du col du fémur

Anatomie

Il existe 3 types de fractures :

• La fracture cervicale vraie (fractures par adduction: tuméfaction douloureuse au niveau du pli de l'aine et pression du grand trochanter indolore)
• la fracture sous capital
• la fracture cervico-trochantérienne (déformation plus importante, palpation douloureuse pouvant par la suite se développer en épaississement ou ecchymose)

Ce sont des fractures graves car elles touchent un os spongieux

Elles sont fréquentes chez la personne âgée (surtout la femme touchée plus facilement par l'ostéoporose)

Une chute de la hauteur peut suffire pour causer une fracture.

Clinique

Diagnostic évident :

• raccourcissement de la jambe de 3 à 4 cm
• rotation externe du pied
• adduction du membre
• impotence totale ( impossible de décoller le pied)

Ci dessous des exemples de fracture du col fémoral selon la classification de Garden (de I à V)

Conduite à tenir

recherche de lésions associées:

• trauma crânien
• trauma thoracique
• fracture de Pouteau-colles
• fracture du col de l'humérus

apprécier le terrain

• état général
• antécédents médicaux
• si traitements
• alcoolisme

recherche de complications immédiates

• fractures ouvertes
• hémorragie (cuisse rouge, chaude , très oedèmatiée)
• problème hémodynamique (pouls, tension)
• problème nerveux
• état cutané de toute la jambe

radio

A gauche, une facture du col fémoral, et à droite la pose d'une prothèse de Moore

bilan pré-op

groupe, rhésus, RAI

traction suspension à visée antalgique

immobilise la fracture et améliore le confort

La prothèse totale de hanche

2 parties :

• 1 partie fémorale (qui rentre dans le fémur)
• 1 partie au niveau du cotyle (coque au niveau du cotyle) fixée par du ciment anatomique pour bien sceller la prothèse

Les différentes prothèses

• prothèse fémorale simple (ne remplace que la tête  et le col)
• prothèse intermédiaire (prothèse simple plus une coque à le tête qui remplace le cartilage)

L'intervention

Remplacement du cotyle et de la tête par prothèse

• par voie antérieure : par muscles tenseurs
• par voie externe : soulèvement des muscles fessiers et sectionnement du grand trochanter( muscle)
• par voie postérieure : section des muscles rotateurs externes

C'est une opération de environ 1h30, elle est sanglante (perte d'environ 600 ml de sang) et nécessite parfois une transfusion.

Indication

• fracture
• coxarthrose (arthrose de hanche)
• coxite
• malformation congénitale
• nécrose de la tête fémorale

Soins post-op

• transport du malade (bloc vers la chambre)
• position du membre neutre (pas trop écarté , ni serré ),pas de rotation
• passage du brancard au lit  à 4 personnes avec le respect de la position du membre
• mettre un oreiller entre les jambes pour garder la position

Signes post-op

• douleurs (48h d'antalgiques majeurs = prodafalgan, morphine)
• surveillance du bon fonctionnement vésical et intestinal (36 à 48 h = gaz)
• sonde urinaire (diurèse)
• surveillance post anesthésie (faire boire )
• Reprise correcte de l'élimination

Surveillance post-op

• hémodynamique (pouls, tension, température)
• redon (noter la quantité dans les redons toutes les 6h puis les changer)

Réfection du lit

Elle se fait à plusieurs pour une bonne mobilisation du patient. Il faut être très prudent dans les manœuvres (coussins entre les genoux) .

Tourner d'1 bloc pour éviter la luxation de la prothèse

Position du patient

• décubitus dorsal stricte pendant 36 à 48h
  mise au fauteuil sur prescription médicale
• rééducation rapide
• marche avec appui entre le 4ème et le 8ème jour

Complications possibles

immédiates

• risques thrombo-embolliques
• risques infectieux
• luxation de la prothèse
• pas de flexion
• pas de rotation interne du pied
• pas d'adduction

tardives

• décèlement de la prothèse (douleurs)
• complications de décubitus (escarres...)

Le rôle infirmier. éducation

Dans les deux premiers mois :

• éviter les rotations internes et les flexions (risque de luxation)
• pour se coucher: jambes écartées (coussin entre les jambes)
• pour se lever : du côté de la jambe opérée
• en position assise :
  • sur chaise ou tabourets hauts (éviter la flexion)
  • rehausser les toilettes
  • ne jamais croiser les jambes
• en position debout :
  • chaussures sans boucles ,ni lacets
  • pas de charges lourdes
  • canne pour les longs trajets
  • éviter la surcharge pondérale
• rapport sexuel possible
• conduire: au bout de 2 mois (pas de long trajet)
• si douleur ou chute : appeler le chirurgien
• sport : ski et sport de combat sont proscrits
• PTH :
  • usures tous les 20 ans

Pour les personnes jeunes, il est souvent pratiqué une ostéosynthèse (clou de Ender) qui permet un lever précoce.

Cecile PRISER
Infirmière
Infirmiers.com