Cours - Soins Infirmiers- Les réflexes de défense cutanée

Législation

La mesure et l'évaluation des paramètres vitaux font partie intégrante des missions des Infirmiers. Elles sont incluses dans le Code de la santé publique (décret 2004-802 du 29 juillet 2004) intégrant le décret dit « de compétence » au code de la santé publique.

Article 4311-2  - Paragraphe 2

De concourir à la mise en place de méthodes et au recueil des informations utiles aux autres professionnels, et notamment aux médecins pour poser leur diagnostic et évaluer l'effet de leur prescription.

Article R4311-5 - Paragraphe 19

Recueil des observations de toute nature susceptibles de concourir à la connaissance de l'état de santé de la personne et appréciation des principaux paramètres servant à sa surveillance : température, pulsations, pression artérielle, rythme respiratoire, volume de la diurèse, poids, mensurations, réflexes pupillaires, réflexes de défense cutanée, observation des manifestations de l'état de conscience, évaluation de la douleur.

Définition

Acte consistant à évaluer les réactions d'une zone cutanée soumise à une stimulation nociceptive.

But

L'observation des réflexes de défense cutanée permet de recueillir des éléments pertinents concernant le bilan neurologique du patient. En particulier de situer un niveau d'atteinte neurologique (périphérique ou centrale).

Physiologie

Il est important de préciser quelques notions de physiologie avant de décrire les différentes procédures possibles pour évaluer les réflexes cutanées et de défense. Ce geste fait partie de l'examen et de l'évaluation neurologique du patient. Il relève précisément de l'étude des voies motrices. Un mouvement simple est le fruit d'un système complexe qui peut fonctionner de différentes façons. Par exemple les mouvements conscients et réfléchis ne relèvent pas du même faisceau que ceux qui concernent la posture ou la coordination des mouvements.

Un muscle est relié à un motoneurone via la plaque motrice (jonction neuro musculaire). Ce motoneurone est issu de la corne antérieure de la moelle épinière. La stimulation provoque une contraction musculaire. Si le nerf est coupé ou subit une quelconque lésion, il s'ensuit une paralysie ou des paresthésies.

Le faisceau pyramidal est celui de la motricité volontaire. Tous les motoneurones y sont reliés.

Le système extrapyramidal avec le cervelet régule le tonus, la coordination et la posture.

Les réflexes sont des réponses involontaires à des stimulations externes. Dans le cas qui nous concerne, une stimulation cutanée. Chaque zone cutanée est innervée par une racine nerveuse spécifique émergeant des espaces intervertébraux (à l'exception de C1). Ces zones sont appelées dermatomes. Ainsi lorsque l'on stimule un dermatome connu, on s'assure du bon fonctionnement d'une racine nerveuse. Par exemple, le bord externe supérieur de la cuisse intéresse la racine nerveuse de la seconde vertèbre lombaire (cf. figure). Les zones ne sont pas aussi clairement définies que sur le schéma. En réalité elles se chevauchent souvent à 50%. Il est donc difficile de déterminer avec certitude la racine nerveuse concernée, mais la localisation approximative à un ou deux espaces prêts est possible.

les dermatomes et racines nerveuse

Méthodes

Les réflexes d'origine cutanée

Réflexe cutané plantaire.

Il consiste à passer sur le bord externe de la voute plantaire à l'aide du pouce ou du bord émoussé du marteau à réflexe depuis le talon jusqu'à la partie antérieure du pied et en dedans (cf. image). Le geste est réalisé alors que le patient est au repos, la jambe légèrement fléchie. Il peut arriver qu'un patient très réactif ait un mouvement de retrait avec élévation du genou, de la cheville et du pied en extension. Ce résultat n'est pas exploitable et l'examen doit être répété. C'est pourquoi il convient généralement de maintenir un dialogue actif avec le patient pour éviter qu'il se focalise sur un geste qu'il pourrait ressentir comme une chatouille. La réaction normale à ce stimuli est une flexion plantaire et une flexion de l'orteil. La réponse anormale à ce stimuli est une extension de l'orteil (typiquement lente et dite majestueuse) bien connue sous le nom de signe de Babinski. Cet examen systématique du bilan neurologique est souvent noté Babinski négatif lorsqu'il est normal et Babinski positif lorsqu'il est pathologique. Il peut également n'y avoir aucune réaction à la stimulation. Le Babinski peut être uni ou bilatéral. Cet examen est généralement abrégé « BBK » de sorte que l'on retrouve sur la feuille d'examen la mention BBK - ou BBK +.

Un Babinski positif signe une atteinte du tronc cérébral et/ou une atteinte de la voie pyramidale. Attention cependant, chez l'enfant, le Babinski peut être positif jusqu'à l'âge d'un an. Cette réaction est physiologique et témoigne de l'immaturité relative du système nerveux encore en développement de l'enfant.

 BBK positif chez un nouveau né

On retrouve par exemple un Babinski positif sur le côté atteint d'une hémiplégie. Ou un Babinski bilatéral dans le cas d'une paraplégie. Une souffrance cérébrale consécutive à un trauma crânien peut également engendrer un BBK positif (hémorragie cérébrale). S'il est un signe clinique important, le BBK ne permet pas à lui seul d'affirmer un diagnostic. C'est cependant une indication importante pour guider les examens complémentaire que peut mettre en œuvre l'équipe médicale. La surveillance régulière par la répétition de cet examen simple, rapide et indolore permet de suivre l'évolution du patient.

Sens et ligne de stimulation du réflexe cutané plantaire

Babinski positif (extension)

Babinski négatif (Réponse normale en flexion)

Réflexes cutanée abdominaux

Ils sont classés en deux catégories selon que l'on évalue la réponse au dessus ou en dessous de l'ombilic. On parle donc respectivement de réflexe cutané abdominal supérieur (sus ombilical) et de réflexe cutané inférieur (sous ombilical). La paroi abdominale est simplement stimulée à l'aide d'une pointe mousse de façon transversale. Les muscles sous-jacents se contractent alors, ce qui provoque également une déviation de l'ombilic en direction de la zone stimulée. Les zones sus ombilicales correspondent aux racines nerveuses D8-D10 et les zones sous ombilicales aux racines D10-D12. On parle parfois de réflexe abdominal moyen lorsque la zone stimulée est directement en regard de l'ombilic. Dans la mesure où la localisation des dermatomes reste relativement imprécise on se passe souvent de cette observation.

Ce réflexe peut être aboli en présence d'une sclérose en plaque ou d'un accident vasculaire cérébral. Il peut être diminué chez le sujet obèse.

Les zones à stimuler ainsi qu'une stimulation sus ou sous ombilicale gauche

Réflexe crémastérien

La stimulation ascendante de la face interne de la cuisse va provoquer une élévation discrète du testicule opposé. Chez la femme on observe une rétractation de la grande lèvre. Cet examen permet d'explorer les racines émanant au niveau des premières et secondes lombaires. Une absence de réponse peut donc évoquer un problème situé sur les trajets nerveux de cette région. La réponse est notamment négative en cas de torsion testiculaire, ou de trauma lombo-sacré.

La zone stimulée et le résultat positif attendu

Réflexe naso palpébral (ou réflexe de Guillain)

C'est un réflexe relatif au nerf tri jumeaux et au nerf facial. La percussion légère de la racine du nez va provoquer un clignement bilatéral des paupières. Ce réflexe disparaît par habituation après 4 à 5 stimulations. Chez le parkinsonien cependant, la réponse persiste, même au delà. C'est un des symptômes de la maladie. S'il existe une paralysie faciale, le clignement sera absent du côté atteint. Le réflexe naso palpébral est également aboli en cas de mort encéphalique.

La zone à stimuler pour le naso palpébral

Les réflexes d'origine cutanéo-muqueuse

Pharyngé (nauséeux)

Le réflexe nauséeux est déclenché en stimulant la paroi postérieure du pharynx avec un coton tige. Les zones à stimuler se trouvent de part et d'autre de la luette vers la face postérieure du larynx. Lorsque la réaction est positive, on peut observer une élévation symétrique de la luette et un haut le cœur (nausées). L'abolition de ce réflexe signe des troubles probables de la déglutition. Il faut alors prendre les mesures qui s'imposent en fonction de la situation afin d'éviter les inhalations ou les fausses routes accidentelles. Cet examen explore la paire de nerfs crâniens IX (glosso pharyngien) et X (pneumogastrique ou vague). Les lésions de ces nerfs entraînent une abolition du réflexe pharyngé.

Zone de stimulation du réflexe pharyngé

Réflexe du voile du palais

La technique est similaire à celle du réflexe nauséeux. A l'aide d'un abaisse langue, on refoule cette dernière vers son plancher afin de laisser le passage libre à un second abaisse langue ou à un coton tige qui va exciter le voile du palais. La réaction normale est une contraction/élévation du palais mou. Cet examen explore le nerf pneumogastrique. En cas de lésion bi ou unilatérale, la partie concernée ne se contracte pas. La luette est attirée du côté sain.

Zone de stimulation du réflexe pharyngé

Réflexe anal

Le patient est de préférence en décubitus latéral et en position génupéctorale. La marge anale est alors stimulée avec un coton tige et on observe une contraction du sphincter. En cas d'atteinte médullaire, on observe une béance de l'orifice anal et une abolition de ce réflexe. Le réflexe anal explore les racines nerveuses S4 S5.

Conclusion

Le recueil de ces informations est utile de diverses manières pour l'anamnèse médicale : Dans le cadre d'un bilan neurologique suite à un trauma du rachis (réflexe anal par exemple), dans le cadre de la surveillance d'un trauma crânien, d'une suspicion d'AVC ou de toute autre atteinte du Système nerveux central Babinski). Les réflexes cutanés sont souvent peu abordés dans le cadre des soins infirmiers. Ils font pourtant partie du rôle propre au même titre que la mesure de la pression artérielle, de la température, et devraient être explorés dès que la pathologie suspectée l'impose. L'équipe médicale dispose ainsi d'un suivi complet et précis sur l'état initial et l'évolution d'un patient.

Références bibliographiques

• Elaine N. Marieb, anatomie et Physiologie Humaines, Pearson Education 2006.
• J. Cambier, M Masson, H Dehen, C Masson Neurologie 12ème édition, collection abrégés de médecine, Masson
• Dictionnaire des soins infirmiers et de la profession infirmière 3ème édition, Masson 2005
• S. Smelter, B. Bare, Soins Infirmiers en médecine et en chirurgie 6. système nerveux et appareil locomoteur, 4ème édition, De Boeck Université
• Image du BBK positif sous licence Creative Commons par Eigenes Werk. Utilisation et partage autorisés sous réserve de citer l'auteur.
• M. Bariety, R. Bonniot, J. Bariety, J. Moline, Sémiologie médicale, 7ème édition, Masson 2004.
• Image de buste pour la stimulation abdominale d'après une image originale d'Emmanuel Boutet distribuée sous GNU Free Documentation Licence, modifiée par Vincent Elmer-Haerrig.

Résumé

Ce document à destination des infirmiers traite de l'évaluation des réflexes cutanés et de défense. Il y est question des réflexes cutané plantaire, cutané abdominal, crémastérien, naso palpébral, du voile du palais et anal. Une introduction à la physiologie explique les relations entre les dermatomes et les racines nerveuses.

ELMER HAERRIG VincentIADERédacteur infirmiers.com