Cours - Soins Infirmiers- Evaluation des réflexes pupillaires du réflexe cornéen et du réflexe ciliaire

Législation

La mesure et l'évaluation des paramètres vitaux font partie intégrante des missions des Infirmiers. Elles sont incluses dans le décret 2004-802 du 29 juillet 2004 intégrant le décret dit « de compétence » au code de la santé publique.

Article 4311-2

Paragraphe 2

De concourir à la mise en place de méthodes et au recueil des informations utiles aux autres professionnels, et notamment aux médecins pour poser leur diagnostic et évaluer l'effet de leur prescription.

Article R4311-5

Paragraphe 19

Recueil des observations de toute nature susceptibles de concourir à la connaissance de l'état de santé de la personne et appréciation des principaux paramètres servant à sa surveillance : température, pulsations, pression artérielle, rythme respiratoire, volume de la diurèse, poids, mensurations, réflexes pupillaires, réflexes de défense cutanée, observation des manifestations de l'état de conscience, évaluation de la douleur.

Définition

Acte consistant à observer l'état des pupilles et leur réaction à la stimulation lumineuse.

But

L'observation des réflexes pupillaires et de l'état de la pupille permet de recueillir des éléments pertinents sur l'état neurologique du patient.

Cette évaluation vise généralement deux objectifs :

• Diagnostique (atteintes cérébrales, intoxications...)
• Surveillance (évaluation de l'efficacité d'un traitement)

Anatomie

La pupille est l'ouverture centrale de l'iris qui laisse pénétrer la lumière dans l'œil.

Méthode

Idéalement, le sujet est placé dans une ambiance lumineuse modérée. Les pupilles sont d'abord observées directement sans stimulation particulière. Puis, chaque œil sera exposé à une stimulation lumineuse (une lampe de poche par exemple).

Paramètres à évaluer

• La taille. En ambiance lumineuse modérée, les pupilles occupent généralement la moitié de l'iris. On dit alors que les pupilles sont intermédiaires. Une pupille dilatée occupera la presque totalité de l'iris, alors qu'une pupille contractée peut se réduire à un simple point. On dit alors que la pupille est respectivement en mydriase ou en myosis.

• La symétrie. A l'état normal, la taille des pupilles est symétrique. Lorsqu'une asymétrie est trouvée, on parle d'anisocorie.

• La réactivité à la lumière. Lorsque l'œil est exposé à la lumière, la pupille change de diamètre et se contracte. C'est le réflexe photomoteur. La fonction de diaphragme de la pupille est de laisser entrer plus ou moins de lumière. Dans l'obscurité, la pupille se dilate afin d'augmenter la quantité de lumière qui pourra pénétrer dans l'œil. C'est l'inverse lorsque la luminosité est importante. Lorsqu'on projette de la lumière, on vérifie que la pupille est réactive. Le réflexe photomoteur direct concerne l'œil éclairé, le réflexe photomoteur consensuel l'œil opposé. En effet, la projection de lumière provoquera également un myosis sur l'œil qui n'est pas directement éclairé. Lorsque la lumière ne provoque aucun changement, on dit que la pupille est aréactive.

Ainsi, lorsque l'on doit rendre compte de l'évaluation des pupilles on pourra trouver l'état physiologique des pupilles intermédiaires, symétriques et réactives (à la lumière). Ou en présence d'un problème, une anisocorie avec une mydriase aréactive à droite et une pupille intermédiaire et réactive à gauche.

Pour aller plus loin, un peu de physiologie

Nous avons vu que les pupilles se dilatent ou se contractent en fonction de l'intensité de la lumière afin d'en laisser passer une quantité plus ou moins grande. Mais les variations du diamètre pupillaire sont également observables dans d'autres circonstances. La dilatation et la contraction de la pupille sont sous l'influence du système sympathique et parasympathique. Ainsi, toute stimulation sympathique tend à provoquer une mydriase alors qu'un ascendant parasympathique sera reflété par un myosis. Sous l'effet d'une émotion ou pendant des périodes de concentration (à la lecture de ce document par exemple), les pupilles se dilatent.

Cet aspect de la physiologie est particulièrement important, puisqu'il va permettre d'observer les effets des médicaments et substances qui auront une influence sur ces deux systèmes. Par exemple, l'injection d'adrénaline qui est un sympathomimétique (activation du système sympathique) direct va provoquer une dilatation des pupilles. Il sera alors illusoire de chercher un réflexe photomoteur. C'est par exemple le cas après une réanimation réussie (reprise d'activité cardiaque) ou lors d'un arrêt cardiaque.

Au contraire, l'administration de morphine aura pour effet d'activer le parasympathique et donc d'entrainer un myosis. Dans les cas d'intoxications par substances opiacées le myosis peut être tellement serré que les pupilles se réduisent à de simples points. On dit alors qu'elles sont punctifomes.

Quelques exemples de médicaments ayant une influence sur le diamètre pupillaire

Certaines intoxications médicamenteuses ou accidentelles sont également suspectées grâce à l'observation des pupilles.

Lésions cérébrales

Que ce soit en raison d'un traumatisme ou d'une autre cause, les pupilles sont également le reflet de l'état cérébral. Une anisocorie avec mydriase à droite par exemple témoigne d'une souffrance cérébrale homolatérale. Mise en corrélation avec d'autres signes, une hémiplégie controlatérale par exemple elle va guider les investigations sur une région précise du cerveau. En l'occurrence, l'hémisphère droit.

L'état de mort cérébrale est caractérisé par une mydriase bilatérale aréactive.

Le niveau de conscience (et donc l'état cérébral) peut également être objectivé avec l'évaluation du réflexe cornéen. Cette réaction involontaire provoque un clignement de paupière lorsque la cornée est soumise à une stimulation non traumatique (un coton tige par exemple). Le réflexe occulo palpébral (ciliaire) explore les mêmes voies, mais sera aboli avant le réflexe cornéen dans le processus de perte de conscience. Pour le réflexe palpébral, l'effleurement ciliaire va provoquer un clignement de la paupière. Ainsi on peut perdre le réflexe palpébral et conserver le réflexe cornéen. C'est notamment le cas lors d'une anesthésie générale au bloc opératoire où l'on considère que la perte de conscience est acquise à la perte du réflexe ciliaire. Une perte du réflexe cornéen serait caractéristique d'une souffrance cérébrale et d'un coma profond.

L'observation des pupilles, du réflexe cornéen et du réflexe ciliaire, apportent un grand nombre de renseignements au thérapeute. Le relevé de ces signes à intervalles réguliers renseigne sur l'évolution de l'état du patient. A eux seuls ces paramètres ne permettent pas de poser un diagnostic, mais mis en corrélation avec les symptômes et avec l'anamnèse du patient, ils permettent d'initier un traitement adéquat.

Références bibliographiques

• Elaine N. Marieb, anatomie et Physiologie Humaines, Pearson Education 2006.
• Thèse Le syndrome de Pourefour du petit, par Florence Angélique Talbot, Université de Caen, 1995.

Vincent ELMER-HAERRIG Infirmier anesthésiste Rédacteur Infirmiers.com