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Cours - Réanimation - Le chariot d'urgence

Publié le 15/04/2009

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massage cardiaque 2

chariot 5

chariot 2

massage cardiaque 1

Introduction

On ne peut pas parler de chariot d'urgence sans parler de l'apprentissage des gestes d'urgence.

En matière d'urgence, il n'existe pas de droit à l'erreur, pas de place pour « l'à peu près», aucune tolérance pour la médiocrité..

En situation d'urgence, la vie des patients tient parfois à peu de chose. La rapidité d'action, la manipulation du matériel et des drogues.

Si, pour le patient, le pronostic vital est souvent en jeu lorsqu'on parle de détresse vitale, il faut être convaincu que l'urgence génère chez le soignant un stress important. Géré correctement, ce stress est positif. Il permet d'effectuer les séquences de réanimation à bonne cadence. Malheureusement, ce stress est souvent synonyme de confusions, d'erreurs, d'oublis, .

Il existe pourtant des solutions fort simples à appliquer .

Au même titre qu'un athlète s'entraîne pour être prêt le jour de la finale, à l'image des sauveteurs qui répètent inlassablement leurs manouvres pour être prêts le jour J, les soignants ont le devoir (cf. textes de loi) :

1°) d'acquérir des Connaissances de base.

Le programmes des études d'infirmier, comprenant des modules de soins infirmiers spécifiques aux urgences et à la réanimation, doit permettre aux soignants de répondre aux besoins de l'urgence avec des gestes précis et rapides, indispensables dans une telle situation.

2°) de mettre à jour ces Connaissances et de se recycler régulièrement.

Il appartient au cadre du service de soins de favoriser les sessions de remise à jour. Mais le soignant a pour devoir de solliciter ces formations.

L'apprentissage des étudiants :

Lors du module « urgence, réanimation et transfusion sanguine », l'étudiant sera formé à la reconnaissance des situations d'urgence, et à la pratique des gestes d'urgence. Il faut à tout prix éviter deux erreurs malheureusement trop fréquentes.

l'urgence ne se résume pas au simple arrêt cardio respiratoire (le plus « facile » à gérer). Les autres détresses circulatoires (hémorragies, accidents ischémiques, chocs septiques ou anaphylactiques ..), détresses respiratoires, détresses neurologiques sont aussi des situations d'urgence à gérer.
Les appareils de surveillance ne sont que des aides. Il est impératif de savoir reconnaître une détresse vitale avec les yeux, les mains et les oreilles.

Certains IFSI proposent à leurs étudiants de passer l'AFPS (Attestation de Formation aux Premiers Secours). Loin d'être réductrice, cette formation complémentaire permet d'appréhender l'urgence sans aucun matériel, ni support hospitalier.

Lors de chaque stage, l'équipe devrait présenter à l'étudiant le chariot d'urgence utilisé dans le service de soins. A défaut, l'étudiant doit solliciter l'équipe, sans se laisser influencer par des remarques de type « tu vas nous porter la poisse, il est bien où il est, . »

La composition du chariot varie d'un établissement à l'autre, d'un type de service à un autre. Je vous présente ici le chariot « type », avec les consignes minimum.

Il n'est pas nécessaire de connaître par cour la composition du chariot d'urgence. Il est indispensable de se souvenir qu'il doit comporter : du matériel de libération des voies aérienne et de ventilation artificielle, du matériel d'abord veineux, des drogues tonicardiaques, vasopressives, un tampon (bicarbonates), des solutés, une planche à massage cardiaque, et, bien sûr de l'Oxygène.

Ce que le chariot devrait être .....

Les documents de support sont rares. Les indications portées ici sont principalement tirées de la conférence de consensus de la S.F.A.R. de Janvier 1995, sur la réanimation des arrêts cardio respiratoires.

Le chariot d'urgence, quelle que soit sa forme, doit répondre à certains critères invariables, quel que soit le service ou le centre hospitalier./p>

Il doit être connu de tous.
Son emplacement est invariable (sauf réorganisation de service) et accessible.
Son contenu n'est pas modifiable à loisir. Il est régulièrement vérifié (quantités et dates de péremption), testé, reconditionné.
Sa forme et sa présentation en font un instrument pratique, facilement manipulable, facile à nettoyer et à désinfecter.
Les roues sont mobiles, pivotantes et munies de freins, afin de faciliter les manouvres.
Ses dimensions doivent être compatibles avec une utilisation rationnelle, le dessus doit pouvoir servir de plan de travail.
Le nombre de tiroirs ne doit pas faire de la recherche d'une drogue un jeu de piste ! Il y aura donc un nombre de tiroirs limité à 5 ou 6, de profondeur limitée, faciles à ouvrir, avec des butoirs en extrémité de course.

Recommandations :

Hauteur 85 à 95 cm, largeur 80 cm, profondeur 40 cm.

Roues de 10 à 15 cm de diamètre.

Les accessoires sont ajoutés en fonction des caractéristiques et des besoins des services. Il est indispensable d'avoir à portée de main :

un rack avec au moins 6 prises électriques
une potence avec crochets
un aspirateur à mucosité sur rail latéral
une fixation solide pour obus à oxygène et manodétendeur (si O2 non présent dans toutes les chambres)
une planche à massage cardiaque
un porte container à aiguilles souillées
un support poubelle
une tablette pivotante (porte défibrillateur)

Ce chariot doit être accessible 24/24, et 365 jours par an, Il doit être fermé avec un verrou plastique (système de scellée), qui est garant de l'intégrité du chariot, et qui serait dissuasif vis à vis du tout venant.

Rappelons l'obligation de non-accès de la pharmacie du service. (cf. Chapitre II, art. 15 du Décret 93-221)

LE RANGEMENT - LA CLASSIFICATION.

Plusieurs possibilités sont offertes. Le système ABC américain (Airway, Breathing, Circulation) et le système de couleur couramment employé dans les SMUR français (bleu = ventilation, rouge = circulation, jaune ou blanc = divers).

Le contenu du chariot d'urgence est adapté aux besoins de chaque service, mais la base reste la même pour tous.

Nous pouvons donc donner un support d'agencement :

TIROIR 1 - "AIRWAY" - BLEU

Canules de guedel n° 2,3,4,..

Laryngoscope avec 2 lames (moyenne et grande) en état de marche à usage unique

Piles et ampoules de rechange

Pince de Magill et mandrin

+/- Cale bouche

Anesthésique de contact (gel et spray de Xylocaïne)

Mandrin de Macintosh ou Eichman

Sondes O2 nasal

Tuyau O2 à renflement

Filtre antibactérien

Raccord annelé

Débitmètre O2 (15 l)

Sondes à aspiration (12,14,16 et 18 G)

Pince de Kocher

TIROIR 2 - " CIRCULATION" - ROUGE

Garrot, compresses, sparadrap
cathéters périphériques 20, 18 et 16 Gauge
aiguilles et seringues ( 5, 10, 20 et 50 ml)
tubulures à perfusion ( + 3 voies )
nécessaire à prélèvement ( Gaz, Iono, NFS, ..) 2 tubes de chaque
pansement de type Tégaderm , Opsite , Stéristrip , ...
robinets à 3 voies, prolongateurs de perfusion
antiseptique à large spectre d'action rapide type alcool hibitane , ou Bétadine jaune et rouge (à remplacer systématiquement après ouverture)
électrodes
pâte à ECG

TIROIRS 3 et 4 - " CIRCULATION " - Drogues - ROUGE

Atropine (1mg/ml)

Adrénaline (1mg/ml)

Xylocaïne 1 et 2 %

Brévibloc

Isuprel

Chlorure de calcium

Dobutrex

Dopamine

Loxen

Sérum Physiologique10 ml

Lénitral IV 3mg

Cédilanide

Striadyne

Ephedrine

Lasilix 20 mg

Bicarbonate 8,4 %

Héparine

Gluconate de Ca++

Glucosé à 30 %

Ventoline spray

Bricanyl

Hydrocortisone

Soludecadron 4mg

Célestène

Hypnovel / Valium

Narcan

Anexate

Serum physiologique

Natispray

5/3

TIROIR 5 - "BREATHING" et SOLUTES - BLEU

SOLUTES

Ringer Lactate 500 ml
Gélofusine (Gélatine)
Elohès (Amidon) ?
Chlorure de Sodium 500 ml
Bicarbonate de Sodium à 8,4 % et à 14 0/00.

BREATHING

Masques (taille 2, 3, 4)
Insufflateur manuel (BAVU)
Sondes d'intubation ( 6; 6,5 ; 7 ; 7,5 ; 8 ) 2 de chaque
Stéthoscope
Nécessaire à fixation de sonde
+/- masque laryngé (3 et 4)
set de minitrach

TIROIR 6 - Divers et SERVICE - GRIS

DIVERS

Gants à usage unique non stérile
Gants chirurgicaux stériles
+/- champs et casaques stériles
sondes d'aspiration gastrique (14, 16, 16 G)
Manchon de contre pression
Pleurocath
cathéters pour voie centrale + fil à peau (aiguille droite) + lame de bistouri
rasoirs jetables

+ Matériel spécifique à l'usage du service concerné.

SUR LE DESSUS

Défibrillateur
Potence

SUR LE COTE

Système d'aspiration, monté, prêt à servir, sous sachet plastique (à l'abri de l'air et de la poussière).
Obus d'O2 avec mano détendeur dans les services dépourvus de prises murales

SUR LA FACE ARRIERE

Planche à massage cardiaque
Prise électriques avec rallonge et disjoncteur.

Entretien et vérification

La vérification devrait être hebdomadaire, par l'équipe de jour et hebdomadaire, le par l'équipe de nuit (soit 2 vérifications par semaine) à adapter en fonction du roulement des services.

Même si ce nombre de vérifications peut paraître démesuré par rapport au nombre des utilisations, elle permet de conserver une certaine mémorisation du matériel, et diminue d'autant le temps de recherche des drogues et divers matériel en cas d'urgence.

Une annotation sur le planning, ou une marque au surligneur, permet au cadre infirmier de s'assurer du roulement de l'infirmière responsable de la vérification.

Une check-list support de vérification sera à disposition dans le classeur précité, à disposition sur le chariot, ainsi qu'une feuille d'émargement pour que le soignant responsable de la vérification puisse dater et signer.

Tous les stagiaires et les nouveaux IDE doivent être formés à la maintenance, la vérification et l'utilisation du chariot d'urgence.

On vérifiera, en s'appuyant sur la check-list, la quantité des drogues présentes, le bon fonctionnement du laryngoscope, la charge du défibrillateur (avec vide de batterie une fois par mois), le bon fonctionnement de la valve de l'insufflateur et la présence du matériel annexe (réservoir d'O2 ... ), la présence en quantité suffisante de petit matériel (seringues, aiguilles, etc ... )

On effectuera un nettoyage à chaque vérification avec une solution de type Bactérianos. Tous les trimestres, un grand nettoyage (intérieur des tiroirs) sera complété par une vérification des dates de péremption.

Les drogues arrivant en "fin de vie" seront échangées à la pharmacie, les drogues dont la date de péremption se rapproche seront repérées en collant un petit morceau de sparadrap.

Le cadre infirmier en charge de chaque service doit veiller au bon fonctionnement des éléments mis en place (entretien, vérification du chariot d'urgence) et à l'application des textes, concernant la formation continue aux gestes d'urgence, qui est rendue obligatoire par les textes (Décret n° 93-221 du 16/02/93, Art 10)

Législation

Textes de loi sur le rôle de l'IDE

Décret N° 93-221 du 16/02/93 relatif aux règles professionnelles des infirmiers et infirmières.

Art. 10 : Pour garantir la qualité des soins qu'il dispense et la sécurité du patient, l'infirmier ou l'infirmière a le devoir d'actualiser et de perfectionner ses connaissances professionnelles.
Art. 15 : L'infirmier ou l'infirmière doit prendre toutes les précautions en son pouvoir pour éviter que des personnes non autorisées puissent avoir accès aux médicaments et produits qu'il est appelé à utiliser dans le cadre de son service.
Art. 29 :> .... L'infirmier ou l'infirmière applique et respecte la prescription médicale écrite, datée et signée par le médecin prescripteur, ainsi que les protocoles thérapeutiques et de soins d'urgence que celui-ci a détermines.
...... Il vérifie et respecte la date de péremption et le mode d'emploi des produits ou matériels qu'il utilise.

Décret 93-345 du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier.

Art. 1er : Les soins infirmiers, préventifs, curatifs ou palliatifs sont de nature technique, relationnelle et éducative. Leur réalisation tient compte de l'évolution des sciences et des techniques. Ils ont pour objet .................... de protéger , maintenir, restaurer et promouvoir la santé des personnes ou l'autonomie de leurs fonctions vitales physiques............
Art. 3 : Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier accompli ou dispense les soins infirmiers suivants ...............Maintien de la liberté des voies aériennes ................appréciation des principaux paramètres servant à la surveillance de l'état de santé des patients : pulsations, pression artérielle, rythme respiratoire, réflexes pupillaires, observation des manifestations de l'état de conscience .....
Art. 4 : L'infirmier est habilité à accomplir sur prescription médicale, qui sauf urgence, doit être écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, les actes ou soins infirmiers suivants
omise en place d'un cathéter court ...

administration de médicament.

Art. 5 : L'infirmier est habilité à accomplir sur prescription médicale, écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, les actes ou soins infirmiers suivants, à condition qu'un médecin puisse intervenir à tout moment :

oprélèvement de sang artériel pour gazométrie
outilisation d'un défibrillateur ....... et surveillance du patient placé sous cet appareil.

Art. 6 : L'infirmier participe en présence d'un médecin à l'application des techniques suivantes : ............ actions mises en ouvre en vue de faire face à des situations d'urgence vitale.

Art. 8 : En l'absence d'un médecin , l'infirmier est habilité après avoir reconnu une situation comme relevant de l'urgence, à mettre en ouvre des protocoles de soins d'urgence préalablement écrits, datés et signés par le médecin responsable. Dans ce cas, l'infirmier accomplit les actes conservatoires nécessaires jusqu'à l'arrivée du médecin. Ces actes doivent obligatoirement faire l'objet, de sa part et dès que possible, d'un compte rendu écrit, daté et signé et remis au médecin.

Lorsque la situation d'urgence s'impose à lui, l'infirmier décide des gestes à pratiquer en attendant que puisse intervenir un médecin. Il prend toutes les mesures en son pouvoir afin de diriger le patient vers la structure de soins la plus appropriée à son état.

Procédure en cas d'urgence

Alerter	Le jour	Par interphone - insister sur le caractère urgent - demander le médecin, du renfort et le chariot d'urgence
	La nuit	Appeler de vive voix dans le couloir, demander le chariot d'urgence, du renfort, faire appeler le réanimateur de garde et si besoin les surveillantes de nuit
Constater	Inconscience Absence de ventilation Absence de pouls constaté au niveau fémoral et / ou carotidien
Rappel des gestes de survie	Libération de voies aériennes Ventilation M.C.E. Pratiquer 4 indufflations (apport d'O2 : 4 l/mn) Pratiquer le M.C.E. (massage cardiaque externe) 80 à 10 / mn Alterner 15 compressions et 2 insufflations si on est seul et 5 compression et 1 insufflation si on est deux Surveiller la reprise du pouls fémoral Brancher rapidement un cardioscope Mettre en place une vois d'abord avec du Ringer lactate ou du sérum physiologique
Pour finir	Noter de façon régulière tous les gestes et injections pratiqués avec des horaires précis sur la feuille prévu à cette effet

Massage cardiaque externe - Position des mains et du sauveteur

Vérification du chariot d'urgence

Dessus : présence du matériel + test défibrillateur
Cotés : présence du matériel
Derrière : présence du matériel
Dedans : selon protocole
Nettoyer : l'extérieur + / - l'intérieur
Noter : son nom et ses observations
Sceller : à l'aide du sceau plastique
Ranger : le chariot

Dessus	Défibrillateur à tester selon protocole Potence avec manchon à pression AMBU complet (masque, filtre et pochon à FiO2), à tester
Cotés	Container à aiguilles Réceptacle à aspiration complet, avec sac interne propre Tuyau et prise de vide, tuyau et raccord bicônique attaché et sous sachet
Derrière	Planche à massage cardiaque Bloc de prises électriques avec rallonge
Dedans	Vérifier la présence et le nombre des différents matériels et drogues, en suivant le plan sans en rajouter Selon la procédure prévue, vérifier les dates de péremption et nettoyer l'intérieur des bacs Eliminer systématiquement toute ampoule cassée Marquer les ampoules qui arrivent en fin de vie par un sparadrap sur la pointe de l'ampoule
Nettoyer	L'extérieur à chaque vérification avec une solution de type Bactérianos, sans oublier les roues L'intérieur, selon le protocole mis en service
Noter	Sur la feuille prévue à cet effet, la date, son nom et les manouvres effectuées, sans oublier les éventuelles observations
Sceller et ranger	Le chario

Conclusion

Loin d'être l'exclusivité des services de réanimation et des séries télé. l'urgence se rencontre à tous les coins de l'hôpital et à chaque coin de rue .

J'ai pour habitude de dire aux étudiants que j'ai en charge, au risque de les choquer et de choquer mes collègues, que je suis SCANDALISEE, que de « simples secouristes » (et croyez moi, ce n'est pas péjoratif !), maîtrisent mieux la reconnaissance des signes de détresse vitale et la mise en route des « gestes qui sauvent » que des professionnels de santé.

Les raisons sont simples . Nous oublions nous même d'être simples, nous ne savons pas travailler sans matériel sophistiqué, sans support d'équipe.

Le recyclage régulier des soignants et la connaissance du contenu et de l'utilisation du chariot d'urgence pourrait déjà améliorer la situation.