Cours - Psychiatrie - La démence

1.Définition
2.Période d'état
3.Prise en charge

I. Définition    

La démence est un affaiblissement mental global frappant l'ensemble des facultés psychiques et altérant progressivement avec l'affectivité et l'activité volontaire du patient, ses conduites sociales.
Caractérisée par une évolution irrémédiablement progressive de ce déficit, la démence est généralement due à une atteinte cérébrale organique plus ou moins diffuse, de nature abiotrophique, vasculaire, infectieuse, traumatique, toxique ou tumorale.

II. Période d'état    

Troubles du langage, de l'attention, de la concentration, de la perception, de la mémoire. Ceux-ci sont progressifs et s'installent peu à peu, insidieusement et conduisent à une perte totale de l'autonomie, soit conserver la possibilité de choisir par soi-même ce que l'on veut faire.

1. Recherche des troubles mnésiques

Mini Mental Score : sur 30 points

Quel jour de la semaine sommes-nous ?

Date ? mois ? saison ? année ?
Où sommes nous ? quel étage ? ville ? département ? pays ?
 Soustraire 7 de 100 et ainsi de suite
Dessin à recopier
 Mots à répéter.

2. Trois stades

Phase de début:
Correspond à la période de négation de la maladie qui dure environ deux à trois ans. Ici les troubles de la mémoire n'ont rien à voir avec les troubles que l'on peut rencontrer chez la personne âgée.
 
Phase d'état:
Il s'agit d'une atteinte de la mémoire à long terme accompagné de troubles anxio-dépressif. Le développement d'une réaction dépressive est traité par antidépresseur et s'il s'agit d'une véritable démence, rien ne change réellement.  
Le patient peut également présenter une angoisse ( personne agitée, avec parfois délire de persécution) ou encore une apathie (désintérêt majeur).       

Au début de la maladie on peut rencontrer beaucoup de fugues, avec une horreur d'être enfermé. Le besoin de beaucoup marcher est également très présent, soit une déambulation. Les patients prennent finalement peu de repos. Ils peuvent passer des nuits entières sans dormir.

 - Troubles du langage:

Aphasie
La personne ne se rappelle pas du langage usuel voir des prénoms de ses enfants
La personne passe un temps fou à nier sa maladie
 On observe également une diminution de l'affluence verbale et un appauvrissement du vocabulaire

 - Troubles praxiques:

Apraxie : difficulté gestuelle.

 - Troubles de l'orientation:

 Agnosie (troubles visuels) : ils confondent souvent l'image de l'objet.
La démence s'accompagne souvent de crises d'épilepsies et de syndrome confusionnel.     
Phase terminale:
On observe de plus en plus de symptômes, avec notamment la destruction des neurones. L'atteinte est beaucoup plus complète. Atteinte motrice avec des fausses routes à répétition. Ici le risque d'infection pulmonaire est important. L'espérance de vie est alors d'environ sept ans.

III. Prise en charge    

Le malade dément :    
Toutes les personnes qui ont un proche atteint d'une démence ont besoin d'une aide à un moment ou un autre. Refus de l'entourage de voir la maladie dans un premier temps. Très éprouvant. 
Tout d'abord, il faut amener l'entourage à consulter et faire un diagnostic. Il permet parfois d'éliminer un traitement très désorientant à éliminer.
Le grand défi à lancer, c'est la communication. Quel que soit l'état du patient, il faut communiquer avec lui.

DEUX CAS DE PRISE EN CHARGE
 - A domicile
- En établissement  (très rapidement si seul à domicile)

1. Aide à domicile    

Il faut essayer de les aider en trouvant un circuit qui leur donne une évolution pas trop rapide de la maladie. Il faut s'attacher à soigner les maladies somatiques associées. Il est important de soigner la composante dépressive.
Il va falloir pour l'entourage avoir une meilleure et plus grande tolérance aux troubles du comportement ; apprendre à résoudre ses problèmes de violence et d'agressivité.

Il faut organiser les moments de toilette, très difficile pour le malade et tout faire pour qu'il garde leurs repères temporo-spaciaux. Tout d'abord, lui faire repérer les toilettes, faire en sorte que la cuisine puisse fermer à clés quand il n'y a personne. Il faut également changer les plaques de gaz pour des plaques électriques avec coupure automatique. Protéger la salle de bain est aussi essentiel. Le patient dément a souvent du mal à accepter l'eau, mais peuvent ouvrir les robinets ou encore faire une lessive de tout ce qu'il trouve.

Malgré cela, il faut permettre à la personne démente la déambulation, en fermant à clés les portes extérieures.
Il faut également s'efforcer de garder le contact avec l'environnement social. On voit malheureusement partir les amis les uns après les autres.

Pour les familles:

Le rôle du soignant à domicile : 40% pour le malade et 60% pour la famille. Il ne faut pas la laisser découvrir la maladie au fur et à mesure des crises. Il faut la prévenir du risque de fugue, des troubles comportementaux, des difficultés qui surviennent tout au long de la maladie.
      
Il faut inciter les familles à se rendre dans des associations qui regroupent des familles de malades. Chaque département à une unité de France Alzheimer. Il ne faut jamais se laisser dépasser par la maladie. On ne peut constamment rester avec un malade. Il faut rechercher un établissement où l'on peut le confier lorsque le maintien à domicile n'est plus possible.
Il faut également dire que la prise en charge va inéluctablement vers la dégradation. Il ne faut à aucun moment se mettre en tête que le patient va faire des progrès. Il faut simplement tenter de maintenir toutes ses potentialités. Le malade est le contraire d'un enfant. C'est le contraire d'un apprentissage puisqu'il perd progressivement ses facultés.
     
On ne doit jamais mettre une personne démente dans une situation d'échec. Cela entraîne des troubles du comportement. Il faut apprendre à entrer dans le monde du malade. Essayer de les aider à combler certaines déficiences qui arrivent dans cette maladie. Essayer à tout moment de trouver quelque chose qui lui apportera du bien être. Tout passe par l'affectif. Il faut oublier toutes les règles qui s'imposent à nous, avec la notion de bien et de mal. Apprendre à raisonner autrement, le laisser vivre sa maladie et lui donner du plaisir et du bien être.

 2. Prise en charge en institution

L'objectif est là aussi de sauvegarder ce qui reste d'autonomie. L'avantage ici est d'être toute une équipe qui participe à la sauvegarde des potentialités.
La prise en charge doit être individuelle :
        
On va favoriser l'exercice physique. Laisser la libre déambulation même si cela peut être considéré comme gênant par le personnel. Il faut éviter les enfermements ou immobilisation abusive. L'exercice physique évite également l'apparition d'escarres, de phlébites, de thrombo-embolies. L'activité physique permet aussi au malade de bien dormir la nuit.
On va diminuer ou éviter le retour à des chimiothérapies qui engendrent l'alitement du malade dément.
On traite également les handicaps sensoriels associés, en particulier la vue et l'ouie. Le défi c'est la communication.
On traite les troubles du comportement. Il faut avoir recours au soutien des soignants et des familles ; il faut faire attention sur ce qui peut le mettre en opposition.
Les patients déments appréhendent leur toilette. Ils peuvent avoir parfois l'impression qu'on leur arrache la peau en enlevant leur vêtements ; Il n'y a parfois pas de différence entre leur peau et le vêtement. Il faut donc proscrire les vêtements serrés.

Le repas est également en général difficile. Fourchette en main, le patient ne sait plus ce que c'est que cette fourchette. Il peut alors manger avec ses mains.        

Différentes techniques et approches thérapeutiques    

- Orientation par la réalité :     
Ils vont faire des erreurs. Les ramener constamment à la réalité en est une également, sinon c'est l'opposition constante. Il faut consacrer des temps de réalité pendant les repas par exemple. Les repères indispensables : jour, heure  et saison. Il faut le rappeler dans la journée.
 -Thérapie comportementales :
Facilitation : Elle va favoriser la parole. L'aider à construire son geste car la capacité d'aller au bout est altérée. Il faut l'aider à remettre le geste en route ; cette technique est très utilisée et très importante.
 S'appuyer sur les émotions : rien n'est dénué de sens. Il y a une raison pour chaque émotion.
             
-Thérapies cognitives :       
 -Stimulations : Par exemple les faire finir un proverbe ou retrouver des mots.      
 -Psychothérapie       

Communication non verbale

Tout ce qui va nous permettre de communiquer autrement que dans la parole est très important chez les déments. Le sourire, le regard, le toucher, le goût, l'odorat, la présence silencieuse, les gestes et les mouvements sont très importants.
Le sourire est très important. C'est l'avant dernier moyen de communication qui va disparaître. On dire la même chose pour le regard avec le mimétisme soignant soigné. Lorsque l'on communique, il faut être à la même hauteur en face de la personne.
Pour le ton et le volume de la voix, le débit de parole doit être relativement lent et ton très calme. Il faut laisser le temps de répondre et leur laisser de larges pauses. Il faut un discours très simplifié. Ils n'en comprennent pas d'autres. Le toucher est également très important.