Cours - Polytraumatisme : Prise en charge Pre-hospitalière

Préliminaires importants

• Polytraumatisme = « tout blessé présentant 2 ou plusieurs lésions traumatiques graves, dont l’une au moins met en jeu le pronostic vital » : chacune des lésions prise isolément ne serait pas à l’origine du décès, mais l’association de ces lésions est délétèrePolyblessé= « tout blessé présentant 2 ou plusieurs lésions traumatiques, pas de pronostic vital mis en jeu»
• Polyfracturé = « plusieurs fractures » ( !)Un polyfracturé peut devenir un polytraumatisé. Tous les polytraumatisés ne sont pas obligatoirement polyfracturés
• Quelques messages : La prise en charge d’un polytraumatisé doit être la médicalisation précoce par une équipe du Service d’Aide Médicale d’Urgence (SAMU) dont le « stay and play » s’oppose au « scoop and run » des paramédics Anglo-Saxons. Dans certains cas, l’association des 2 principes peut permettre d’optimiser la prise en charge du polytraumatisé ! Le polytraumatisé est –par définition- le blessé le plus difficile à gérer par une équipe du SMUR. Les différents intervenants doivent être entraînés, rompus à cette prise en charge spécialisée : il n’y a pas beaucoup de place à l’improvisation…1 blessé grave = 1 équipe complète de SMUR ; il faudra donc autant d’équipes de SMUR nécessaires que de blessés graves !

Motifs d’engagement quasi-systématique d’une équipe SMUR : plusieurs appels, plusieurs blessés, notion d’AVP PL/piéton, notion de décédé (choc violent) d’incarcération (un blessé « bloqué » dans sa voiture parce que sa portière n’ouvre pas n’est pas un incarcéré…) En France, les polytraumatismes sont principalement dus à des accidents de la voie publique ou du travail.

1 / Conduite à Tenir sur les lieux de l’accident :

Les premiers témoins devant un accident doivent appliquer les règles de bases du secourisme :

- Protéger

Soi –même ( !) et le blessé : attention au risque du sur-accident (les « spectateurs » des autres véhicules viennent aggraver le nombre des blessés…) . Balisage (visible) de l’accident. Eviter le refroidissement et réchauffer le blessé (surtout en cas de pluie)

- Alerter

Composer le 18 (pompiers) ou le 15 (SAMU), voire le 112 (N° d’Urgence Européen).

Enoncer calmement les circonstances de l’accident (AVP …Route (sens Paris/Province ?) PK (Point Kilométrique), Lieu dit (intersection, …), nombres de véhicules, incendie (camion citerne, GPL,…), nombres de blessés (par priorité : du plus grave au moins grave, nombre d’impliqués). Une mauvaise indication, une adresse incomplète, une sous évaluation du nombre de blessés sont autant de sources de retard pour les équipes de secours (et de perte de chances pour le blessé…)

- Secourir

Les premiers gestes de secours : stopper une hémorragie externe (tamponnement par un linge propre-sans garrot), assurer une liberté des voies aériennes (le fameux 3 C « Col-Cravate-Ceinture », désobstruer la bouche des caillots, gravier, bascule de langue en arrière….),. Immobilisation systématique par collier cervical, immobilisation des fractures de membres par attelles de fortune.

Messages : un secouriste qui stoppe une hémorragie est immobilisé par ce blessé jusqu’à l’arrivée des secours ! Si la réanimation d’un ACR (Arret Cardio Respiratoire) est débutée, elle ne sera stoppée qu’à l’arrivée de l’équipe médicale !Sauf circonstances exceptionnelles (voiture en feu),ne jamais mobiliser un blessé ! Tout polytraumatisé est suspect de lésion du rachis jusqu’à preuve du contraire

2 / Réanimation initiale (équipe médicalisée)

5 Premières minutes

A l’arrivée de l’équipe du SMUR, le médecin doit s’assurer de la conformité du bilan initial : dénombrement des blessés, évaluation rapide , triage et catégorisation = PREBILAN (« bilan d’ambiance »)systématiquement transmis à la régulation (moyens médicaux suffisants ? nécessité de renfort en matériel, sang? moyens héliportés ?). Rôle de l’infirmier SMUR : se munir de l’ensemble du matériel (évidemment pré-vérifié !)

• lot adulte et/ou enfant : perfusion, ventilation, kit intubation
• scope-défibrilateur, oxymètre de pouls
• Tensiomètre ou PNI
• aspirateur de mucosités
• Bouteille de Kalinox ® ou Entonox ® (protoxyde d’azote)
• Fiches de SMUR simplifiées (en cas de nombre de blessés important)
• Noter (par écrit !) l’heure de l’accident , de l’arrivée des premiers secours et de l’équipe médicale : le temps passe très vite !

Ramassage

Le ramassage est toujours « médicalisé », c'est-à-dire réalisé sous l’étroite surveillance du médecin, en particulier lorsqu’une désincarcération s’annonce longue et difficile. Cette étape ne doit pas retarder le contrôle des grandes fonctions vitales (oxygénation du blessé au masque à haute concentration, libération des VAS (Voies aériennes supérieures), perfusion par un cathéter périphérique de gros calibre pour remplissage vasculaire)

Toujours se méfier du patient « qui ne dit rien » (-ex : traumatisé crânien initialement conscient dont l’état neurologique se dégrade) Rôle de l’infirmier SMUR : surveillance +++ (score de Glasgow, trouble de conscience, désaturation brutale, chute de TA, accélération du pouls, douleur +++ (EVA)

Relevage

La désincarcération terminée, le relevage doit être réalisé avec une extrême prudence afin de ne pas aggraver les lésions (rachis ++) . Plusieurs secouristes sont nécessaires pour déplacer le blessé sur la planche olivier en respectant impérativement l’axe tête-cou-tronc. Toujours réaliser une traction douce du rachis cervical dans cet axe (les mouvements de rotation –flexion/extension du rachis sont proscrits). Installation du blessé dans le matelas coquille. Rôle de l’infirmier SMUR : participer au relevage et contrôler en permanence que la perfusion ou les cordons du scope ne viennent pas se perdre sous le blessé, ou pire s’arracher lors de la mobilisation ++ (faire croiser les bras du blessé sur son ventre)

• il est judicieux d’installer le Pantalon AntiChoc (PAC) AVANT d’installer le blessé dans le matelas coquille (même non gonflé)!
• toujours s’assurer que les robinets de perfusion (ou les rampes) sont immédiatement utilisables (et non pas cachés dans le matelas coquille !)
• attacher (sparadrap) les tubes à la perfusion
• en cas de risque de transfusion préhospitalière, penser à envoyer un tube de groupe au laboratoire de l’hôpital (gendarmerie)

3 / Prise en charge des détresses vitales

3.1- Arrêt cardiorespiratoire (ACR) d’emblée

De très mauvais pronostic , il est grevé d’une lourde mortalité. Les causes sont multiples (neurologique, cardiocirculatoire, respiratoire)Il appartient au médecin de décider de la poursuite de la réanimation (Urgence Dépassée ?) lorsque plusieurs blessés graves sont encore en attente de soins. En cas de RCP de base puis médicalisée : entreprendre un MCE classique selon la fréquence 15/2 à 2 secouristes (pompiers) (cf. cours sur ACR)

3.2 - Détresse respiratoire

Fréquente , elle doit être prise en charge en priorité. Les causes sont multiples

• atteinte centrale par traumatisme crânien avec coma profond,
• obstruction des VAS,
• lésion thoracique pariétale : volet thoracique,
• hémo et/ou pneumothorax (suffocant ) ,
• contusion pulmonaire.
• hémodynamique

Conduite à Tenir (CAT)

• désobstruction des VAS : subluxation du maxillaire, aspiration, ablation de corps étrangers (prothèses dentaires :emballer dans des compresses, elles doivent « suivre » le malade)
• oxygénation au masque fort débit (6-8 litres/mn)
• Intubation (indications larges +++) permettant un contrôle des VAS et prévient d’une inhalation de liquide gastrique (Sd de Mendelson)
• Evacuation d’un pneumothorax suffocant (cf Schéma)
• expliquer les gestes au blessé (un polytraumatisé n’est pas forcément inconscient !)

- Indications d’intubation chez le polytraumatisé

• Coma avec score de Glasgow
• Détresse respiratoire
• Etat de choc
• Anesthésie, analgésie ou sédation profonde

- Analgésie et sédation (11)

Analgésie = suppression de la douleur sans altération de la vigilance

Sédation = limitation ou suppression des réactions neuro-endocriniennes lors d’une agression. L’Analgésie est un des éléments de la sédation.

Rôle de l’infirmier SMUR lors de l’intubation:

• préparer le kit d’intubation
• Scoper le patient +++
• Saturomètre systématique
• Capnomètre (si disponible)
• Voie veineuse ++
• maintien de la rectitude du rachis,
• manœuvre de Sellick(cf Schéma),
• aspiration des mucosités
• pose de sonde gastrique après l’intubation
• cordon de fixation,
• canule de guedel
• vérifier le ballonnet

Kit intubation :(lubrification de la sonde, vérifier l’étanchéité du ballonnet !) et s’assurer que le médecin disposera du matériel nécessaire pour une intubation difficile (laryngoscope et 2 larmes courbes vérifiés, mandrin ou guide de Schroeder , pince de Magill, sonde de calibre inférieur…)

Technique d’induction anesthésique pour estomac plein :

- La « crash induction » (7)

Intérêt : réalisation rapide d’une hypnose et une myorelaxation complète offrant les conditions parfaites d’intubation en moins d’une minute ; elle assure la meilleure protection des voies aériennes en cas d’estomac plein.  
L’intubation à séquence rapide (ISR) régie selon un protocole associant

• pré-oxygénation du patient , appliquer le masque auto-remplisseur sans appuyer
• maintien tête dans axe du rachis
• sédation préanesthésique par BZD (midazolam 1-2 mg IVD) + morphinique (Fentanyl 1 µg/kg IVD)
• anesthésie : Etomidate® (0,2- 0,4 mg/kg IVL) ou Ketalard® (2mg /kg IVL)
• curarisation (Celocurine®) 1 mg/kg IVD
• manœuvre de Sellick (cf Schéma)
• sédation par des drogues de durée d’action courte, ayant peu d’effets délétères sur l’hémodynamique : morphiniques (Fentanyl® ou Sufentanyl® ) + BZD (Hypnovel®)
• entretien de l’anesthésie : utiliser les mêmes drogues
• contrôle continu TA, scope, oxymétrie

Manœuvre de Sellick : compression cricoïdienne appliquée par un aide lors de l’intubation : cette manœuvre limite le risque de régurgitation et permet au médecin de mieux visualiser l’orifice glottique; elle est réalisée dès l’induction et jusqu’à la mise en place de la sonde, ballonnet gonflé. L’intubation est toujours orotrachéale (IOT) (pas d’Intubation Naso Trachéale devant le risque de traumatisme maxillofacial : geste hémorragique ++) sous induction à séquence rapide (« crash induction ») permettant un contrôle rapide des voies aériennes. Choix de la sonde : 7 à 8,5 mm pour l’IOT chez un adulte, taille de l’auriculaire chez un enfant (pas de ballonnet sur les sondes de taille

Intubation orotrachéale (d’aprèsRéanimation et Urgences Pré-Hospitalières- Jean Marc Laborie (éditions Frison-roche)la lame du laryngoscope , tenu dans la main gauche, est introduite dans la gouttière gingivolinguale Droite (bord des lèvres !), puis ramenée sur la ligne médiane en réclinant la langue vers la gauche. L’extrémité de la lame est calée dans le sillon glosso-épiglottique.La traction en haut et en avant soulève la langue et mandibule, sans prendre appui sur les dents. La sonde est glissée lors d’un mouvement inspiratoire (NB : attention !pas d’inspiration chez un patient curarisé !). Gonflage du ballonnet. Le médecin doit toujours vérifier la bonne position de la sonde en auscultant les 2 champs pulmonaires. Bonne pénétration de la sonde (19-20 cm chez la femme, 21-22 cm chez l’homme).Fixer le sonde par un cordon (une attache à l’oreille, l’autre à l’angle maxillaire). la voie intratrachéale est utilisable en cas de patient non encore perfusé ! (ex : ACR) Penser à utiliser une sonde (gastrique, aspiration trachéale…) raccordée à une seringue pour injecter la drogue à l’extrémité de la sonde d’intubation : ceci évite que le produit injecté se fixe aux parois de la sonde trachéale… Dès que le polytraumatisé est intubé ,il doit être ventilé en oxygène pur à l’aide du ballon autoremplisseur relié à la sonde puis à l’aide du respirateur de transport

Critères de bonne intubation :

• auscultation symétrique des 2 champs lors de l’insufflation au ballon
• expiration perceptible et condensation (vapeur d’eau) lors de l’expiration à l’extrémité de la sonde (si ventilation spontanée)
• ampliation symétrique des 2 hémi-thorax chez le patient ventilé
• oxymétrie de pouls (>90 %) et/ou capnographe

- Principaux problèmes rencontrés (2): « Que faire ? »

• intubation difficile ; essayer d’appuyer sur la glotte
• IOT « impossible » (épiglotte « non vue ») : tenter à « aveugle », guide de Schroeder, ventilation Trans-trachéale percutanée : KT court 14 G et corps de seringue de 2 ml + raccord de sonde d’intubation (taille N°7), kit Minitrach®…
• Intubation oesophagienne : retirer et changer de sonde ; (autre technique : laisser la sonde en place dans l’œsophage et tenter une 2 ème sonde dans l’orifice trachéal)
• Intubation sélective (droite +++) : dégonfler le ballonnet, aspirer, reculer progressivement la sonde (repère de profondeur)
• Collapsus de reventilation = remplissage par macromolécules
• Inhalation gastrique : pas d’insufflation forcée, ventilation avec PEEP si la SpO2 est médiocre ; antibiothérapie précoce (Péni G 5 M UI,Augmentin® 1g, Flagyl ® 500 mg)
• Malaise vagal (enfant ++) : atropine 0,5 –1 mg IVD (adulte) ; 0,02 mg/kg IVD (Enfant)
• Dilatation gastrique (ventilation prolongée au masque par les secouristes): poser sonde gastrique, aspirer et vidanger l’estomac
• Extubation (surtout lors des manipulations et du brancardage) : tenir la sonde et la repousser, ballonnet dégonflé

Ne pas hésiter à utiliser des techniques particulières (intubation rétrograde,minitrach…) ou à demander un renfort….

- Ventilation

En règle générale Ventilation Contrôlée (VC), cette méthode prend le relais intégral (volume, fréquence, et rapport Inspiration/Expiration) de la ventilation du patient.Réglage des constantes :

• Fréquence : 12 ~ 15 cycles/minute (adulte) ; 20 (enfant 8 ans) ; 25 (enfant 2 ans) ;30 –35 (nouveau né)
• Volume/minute : Volume courant ( VT) 8-10 ml/kg (adulte 10-12 l/min pour 70kg) ; ~ 7 ml/kg (enfant)
• FiO2 : 1 ou 0,5 (éviter 1 chez enfant)
• Pression maximale d’insufflation : max 40-50 Mb ;«débrancher » le malade lors des changements de bouteilles d’O2 (risque de barotraumatisme alvéolaire)
• Rapport Inspiration/Expiration (I/E) : en général non modifiable (sauf sur les nouveaux respirateurs)

- Surveillance du patient ventilé (2 ):

• Clinique : cyanose, agitation, auscultation ++
• Alarmes du saturomètre, scope,FC, TA, capnomètre
• Respirateur : pression du manodétendeur, alarmes de supression, bruits (fuites),durée (fréquence, temps d’insufflation)

C’est au cours de cette phase de ventilation (dite en pression positive ) que survient la complication classique : le pneumothorax sous tension
Signes : désadaptation brutale du blessé du ventilateur, augmentation des pressions d’insufflation, emphysème sous cutané extensiL’urgence est donc à l’évacuation (exsufflation à l’aiguille) et non au drainage ! Un gros cathlon (14 ou 16 G) raccordé à une seringue de 50 ml et d’un robinet à 3 voies planté par voie thoracique antérieure au niveau du 2 ème espace intercostal sur la ligne médioclaviculaire ou axillaire moyenne du coté du pneumothorax (signalé par une distension de l’hémithorax et déviation trachéale du coté opposé) peut constituer un geste salvateur suffisant, et évite un drainage thoracique périlleux en l’absence de Rx (cf Schéma),

Repères anatomiques pour une exsufflation d’un pneumothorax Le drainage thoracique :Le drainage doit être strictement réservé à une situation exceptionnelle en pré-hospitalier : la détresse respiratoire aiguë dans un contexte évocateur(plaie pénétrante, soufflante, cyanose aiguë, dyspnée rapidement croissante, diminution ou abolition du murmure vésiculaire, bombement tympanique de l’hémithorax, emphysème sous cutané évoqué devant une « crépitation neigeuse »).En l’absence de radiographie de thorax, un drainage mal indiqué peut léser le poumon sous jacent ou les organes intra-abdominaux en cas de rupture diaphragmatique +++ .NB : le pleurocath® ne permet pas un drainage correct d’un hémo pneumothorax. Le drain de Monod® à bout mousse est moins traumatisant (mais plus long à poser)

3 / Détresse neurologique

l’examen rapide et complet recherche la présence de :

• Coma profond d’emblée,
• coma avec signes de localisation,
• coma secondaire après un intervalle libre…

Score traumatique :

- Le score de Glasgow (Glasgow Coma Scale)

permet d’apprécier la profondeur d’un coma ; un GCS Score de Glasgow

L’existence d’un déficit asymétrique ou d’une aggravation du coma est le témoin d’une souffrance cérébrale (contusion hémorragique, œdème cérébral , hématome extra ou sous dural). Rechercher systématiquement une lésion médullaire : chez le patient inconscient : recherche d’un déficit moteur (noter +++), d’un priapisme ou béance du sphincter anal (mauvais pronostic= lésion médullaire complète). L’injection précoce de corticoïdes est proposée…(controversé)Savoir : Une agitation peut masquer les signes neurologiques ++Une aggravation rapide de l’état neurologique conduit à orienter le patient vers un plateau technique disposant d’un scanner cérébral et d’une structure neurochirurgicale Conduite à Tenir (CAT) La prise en charge d’une détresse neurologique a pour but de lutter contre l’œdème cérébral

• La ventilation artificielle permettra d’assurer une sédation et une analgésie de qualité sans compromettre l’oxygénation artérielle. Toute désaturation (SpO2
• Ventilation contrôlée FiO2 1, ETCO2 normale : éviter toute hypoxémie ++, induire une légère hypocapnie par hyperventilation
• Surélever la tête de 20 à 30 °
• Le choix du soluté de remplissage chez le traumatisé crânien se porte sur le NaCl à 0,9 % associé aux macromolécules. On évitera donc le sérum glucosé ou le Ringer Lactate qui aggravent l’œdème cérébral en raison de leur propriété hypotonique.
• Suturer les plaies du cuir chevelu +++ (source d’hémorragie importante surtout chez l’enfant)
• Contrôler l’hyperthermie (pas de réchauffement si coma et T° > 35°C)
• Antibiothérapie large (Augmentin ® 2g IV) en cas de plaie

4 / Détresse circulatoire

Evocateur devant les signes de pertes sanguines (hémorragie aiguë),le choc hypovolémique est apprécié sur la couleur des téguments et des muqueuses, marbrures et froideur des extrémités (vasoconstriction), pouls rapide et filant, TA pincée Signes de choc : « POSTE »

• Paleur, Pouls filant
• Obnubilation, Oligurie
• Sueurs des téguments
• TA pincée, Tachycardie
• Extrémités froides et cyanosées

Confusion fréquente sur la chute de la TA ! un état de choc peut avoir une TA à 11 car la TA peut être maintenue par la vasoconstriction alors que les pertes sanguines sont > 20 % !

De même une bradycardie réflexe peut être présente (le patient peut aussi avoir un traitement Béta Bloquant )

CAT : le but est de maintenir une perfusion des organes lésés sensibles à l’ischémie en obtenant une TA systolique d’au moins 100 mm Hg, hématocrite à 30 % et d’éviter le collapsus par « désamorçage »  de la pompe cardiaque.

• 1 ou 2 voies veineuses de gros calibre 14 ou 16 G (pli de coude, jugulaire+fémorale) installées immédiatement, tubulures courtes (augmente le débit de perfusion)
• remplissage vasculaire par solutés macromoléculaires en surélevant les solutés perfusés, utiliser des poches de contre-pression
• transfusion sanguine de Sang O négatif (d’ou l’intérêt d’avoir passé un pré bilan initial …) par des dispositifs de type BloodPump®. :les consignes de sécurité et de traçabilité sont identiques à celles pratiquées à l’hôpital
• Oxygénation systématique
• Mise en place du Pantalon Antichoc (cf schéma)
• Adrénaline en perfusion continue en débutant à 1 mg/h IVL PSE
• Ne pas oublier les gestes classiques permettant de limiter l’hémorragie :réalignement des membres fracturés (utilisation des attelles de type Donway® pour les fractures de fémur, suture des plaies du cuir chevelu, pansements américains ou compresses stériles sous une bande compressive, garrot pneumatique…

- Pantalon Antichoc(PAC) ou G-Suit ou MAST (Military/Medical Anti-Shock Trouser).

Le PAC réalise une compression pneumatique circonférentielle externe sous diaphragmatique. Véritable attelle pneumatique, il a une action triple : hémodynamique, hémostatique , contensive pour les fractures de MI et du pelvis Son installation prend 5 minutes, le PAC repose directement sur le brancard ou la planche « Olivier ». Il comprend 3 compartiments : abdominal et 2 membres inférieurs. Il ne doit jamais être coupé ! Indications : hémorragie abdominale avec risque de décompensation rapide

• Fissuration d’anévrysme de l’aorte abdominale
• Traumatisme hépatique ou splénique
• Plaie pénétrante de l’abdomen
• Hématome rétro péritonéal
• Fracture du bassin

Contre-Indications du PAC:

• Insuffisance ventriculaire G
• Au gonflage abdominal :
• Coma non intubé
• Hémorragie sous-diaphragmatique

L’efficacité du remplissage doit conduire à une disparition des signes de choc et à la stabilisation de la TA.Intérêt de la micro hématocrite et de l’Hémocue® au diagnostic d’hémorragie et surtout dans la surveillance durant le transport.

Retenir : S’il reste la base de la réanimation initiale de l’hypovolémie aigue, le remplissage vasculaire est limité par l’hémodilution.

L’épreuve de remplissage (apport rapide de 1000 ml de macromolécules sur 03 à 05 minutes) sans réponse hémodynamique est le témoin d’une hémorragie active : l’urgence est l’hémostase au bloc opératoire !

Savoir :

• Un sujet jeune peut supporter une hypotension pendant plusieurs minutes
• L’hémostase chirurgicale est le seul traitement qui va sauver votre patient (et pas le remplissage vasculaire…)
• lorsque l’origine du saignement est évidente (plaie par arme blanche.. ) Les examens complémentaires (échographie, scanner…) confirmant une hémorragie sont inutiles et dangereux, car retardent la prise en charge au bloc opératoire.
• Un PAC posé ne doit s’enlever qu’au bloc opératoire +++ ;
• NOTER L’HEURE DE GONFLAGE +++

Particularités de l’installation :

• Le patient étant à priori un « estomac plein », le risque de régurgitation et d’inhalation au moment du gonflage du compartiment abdominal est important (surtout en cas de trouble de conscience ou GCS
• Respecter les mouvements ventilatoires +++ (diminution du jeu des coupoles diaphragmatiques si la pression du compartiment abdominal est ≥ 25 mm Hg)
• Le gonflage doit être progressif avec des pressions des MI à celle de l’abdomen
• 2 voies d’abord + blood pump, au mieux abord fémoral avec un Désilet.

Particularité sur un abord vasculaire chez enfant :

- la voie Intraosseuse(6)

Voie d’exception en situation d’urgence vitale, quand toute autre voie d’abord a échoué. Indications : · Collapsus (pas de veine palpée ou visible) · Etat de choc (septique, cardiogénique) · Mort subite du nourrisson, ACR · Déshydratation majeure (>15 %) ; brûlure étendue, polytraumatisme, noyade

Matériel :

Aiguilles de Cook calibre 14,16,18,20 G. Utiliser un trocard 18 ou 20 G chez le nourrisson, 14 ou 16 G chez l’enfant

Technique : Désinfection soigneuse de la peau. Ponction à la face antéro-interne du tibia à 2 cm en dessous et en dedans de la tubérosité tibiale antérieure (TTA), la jambe placée en rotation externe et maintenue fermement..Ponction effectuée dans un angle de 60 ° vers le bas par rapport à l’axe du tibia en effectuant des mouvements de rotation (cf. schéma 9). Après ablation du mandrin, la bonne position du trocard et confirmée par l’aspiration de sang et de moelle dans une seringue de 10 ml de sérum physiologique. Raccorder le trocard à un prolongateur court de 20 cm monté sur un robinet à 3 voies, relié à un prolongateur long +seringue de 60 ml sur PSE. Tous les médicaments de l’urgence (adrénaline, Dopamine®, Dobutrex®..), ainsi que les solutés macromoléculaires (Plasmion®, Elohes®) sont utilisables par cette voie.

4 / EXAMEN INITIAL ET MISE EN CONDITION

Une fois les détresses vitales traitées, l’examen clinique du polytraumatisé est réalisé. L’interrogatoire des témoins permet de préciser les circonstances et le mécanisme du traumatisme (choc direct ou indirect, port de ceinture de sécurité ou de casque, déclenchement de l’airbag ,notion d’éjecté , hauteur…). Cet examen clinique du polytraumatisé est primordial, il ne doit jamais être négligé +++Il doit être complet, rapide, répété, et réalisé sur un patient déshabillé (couper les vêtements sans excès). Le médecin SMUR doit être installé « à la tête » du blessé et réalise son examen clinique selon une démarche systématique et rigoureuse, en allant de la « tête aux pieds » +++ sur un patient en décubitus dorsal.

• Examen du crâne : rechercher une fracture du crâne, une embarrure, une plaie du cuir chevelu(suturer +++), les traumatismes de la face, recherche d’un écoulement de LCR (rhinorrhée ou otorrhée ; utiliser une bandelette urinaire pour distinguer le sang du LCR!) ou de sang dans le conduit auditif (otorragie évocatrice d’une fracture du rocher). Le rachis cervical est bien entendu palpé et immobilisé +++ (collier rigide).
• Examen du thorax : recherche de fractures de cotes de volet thoracique (antérieur=mobile), emphysème sous cutané, auscultation (symétrie ?),
• Examen de l’abdomen : difficile, l’examen doit être répété ++. Une matité des flancs, une défense (hypochondre G = suspicion de lésion splénique) à la recherche d’un épanchement intra-abdominal (« hémorragie interne »)
• Examen du bassin : pression des ailes iliaques, symphyse à la recherche d’une disjonction pubienne (contre-indication à un sondage vésical +++). Une fracture du bassin est responsable d’un hématome rétro péritonéal. Intérêt du PAC.
• Examen des membres : luxation, fractures fermées/ouvertes (antibiothérapie= Augmentin® 2g IV), déplacées ou non (palper les pouls d’aval et noter +++), nécessitant un réalignement (traitement antalgique, blocs anesthésique du nerf crural, attelles simples ou de Donway® pour une fracture du fémur). Savoir qu’une fracture du fémur peut contenir plus d’1litre de sang ++. Un petit piège classique : une fracture du fémur évidente occulte parfois une 2 ème fracture de l’autre fémur !

Au terme de cet examen rapide, le médecin peut déterminer les priorités thérapeutiques : hémorragie active nécessitant une hémostase chirurgicale, indication neurochirurgicale… Le « bilan » donné au régulateur du SAMU va permettre d’orienter le polytraumatisé vers la structure hospitalière la plus proche et la plus adaptée, disposant du plateau technique d’exploration et les équipes médico-chirurgicales pluridisciplinaires rompues à ce type d’urgence (cf. prochain cours).De même, c’est au médecin régulateur du SAMU qu’appartient le choix du transport (UMH, hélicoptère , etc…) vers l’hôpital receveur Exemple de bilan médical standard (2) Circonstances :

• AVP (cyclo, piéton, VL/VL…), nombre de victimes, situation dans le véhicule (numéroter) et annoncer : bilan victime N°1,N°2, moyen de secours qui prend en charge, victime : sexe (attention ! age ± 15 ans oriente vers la pédiatrie !), antécédents (terrain allergie),traitement, port casque/ceinture, airbag, éjection .. Mécanisme (choc frontal forte cinétique…)
• Défenestration (nombre étages = 25 % de décès par étage), nature sol

Bilan (de haut en bas puis membres)

• TC + PC, durée intervalle libre, GCS..
• Hémodynamique : pouls, TA, stabilité, évolution sous remplissage, Hémocue®
• Thorax : ventilation, auscultation, examen traumatologique
• Rachis : douleur , niveau lésionnel
• Abdomen : contracture, défense,
• Membres et bassin : description précise des fractures (classification de Cauchoix) détailler par 1/3, luxation associée, fermée/ouverte avec grade (état cutané), mécanisme (dedans/dehors),signes d’aval sensitivomoteur, pouls, syndrome de Loges, nécessité de bloc analgésie
• Prioriser les bilans en énumérant les blessés en fonction de leur gravité (du plus grave au plus léger, préciser le mode d’évacuation).

N’oubliez pas : l’équipe du SMUR constitue les « yeux » du régulateur !

- Catégorisation des blessés

Dans les cas particuliers ou le nombre de blessés est supérieur au moyens médicaux disponibles, le médecin régulateur du SAMU déclenche , avec l’accord du préfet du département, le plan « Rouge » (Plan catastrophe) et dépêche sur les lieux un DSM (« Directeur des Secours Médicaux ») qui sera chargé de coordonner les équipes de secours sur les lieux Appel vers la régulation du SAMU : privilégier l’appel depuis un poste fixe, plutôt qu’un portable ou par radio. Eviter les noms propres à la radio (confidentialité moindre) ou utiliser des codes (ex : DCD= « Delta-Charlie-Delta »).Etre toujours bref et concis (pas de « Euh… » !). Procédure systématique de l’appelé vers l’appelant (« SAMU de VRM 1 , me recevez vous ? parlez», « fin de transmission », « je vous reçoit 3/5 »)Procédures Radio: parler en laissant des intervalles “blancs” de 02 secondes, de manière à pouvoir être interrompu par un appel d’urgence !Connaître le code international radio

Nombres : confirmer par une addition (« six , deux fois trois »)

5 / MONITORAGE ET MISE EN CONDITION POUR LE TRANSPORT (12)

• Ré-examen du patient et noter (heure +++)toute modification
• Immobilisation dans matelas coquille
• Immobilisation des fractures par attelles
• Réchauffement systématique par couverture isolante
• Prévention des infections : désinfection des plaies, antibiothérapie
• Analgésie ou sédation +++ : morphine titrée (bolus de 2 mg, Fentanyl®) indispensables en cas de désincarcération,, réalignement de fracture, agitation dangereuse, ventilation mécanique
• Monitorage : scope, ECG, SpO2, TA (brassard automatique et pas du même coté de la mesure de oxymètre de pouls…), capnométrie, mesure ETCO2 (légère hypoventilation à 30 mmHg)

6 / CONCLUSION

Une prise en charge préhospitalière idéale du polytraumatisé (11,12) passe par plusieurs points:

• Etablir un bilan lésionnel initial aussi complet que possible et évaluer les détresses vitales
• Privilégier les gestes de sauvetage en se gardant de tout excès thérapeutique
• L’intubation et la ventilation précoce améliorent la survie du polytraumatisé
• Un état de choc malgré le remplissage vasculaire impose une hémostase chirurgicale rapide : ne pas perdre de temps !
• L’association à un traumatisme crânien est fréquente
• Assurer un transport médicalisé du patient réanimé et si possible stabilisé
• Informer l’équipe hospitalière au moment de la transmission du blessé du bilan initial et de l’évolution clinique durant le transport

Merci au Docteur Sophie RACINE (SAMU 28) d’avoir participé à la relecture de cet article. Prochain cours : Prise en charge hospitalière du Polytraumatisé.

Eric REVUE Medecin Urgentiste Comité rédaction infirmiers.com eric.revue@infirmiers.com