Cours - Polytraumatisme : prise en charge hospitalière (partie II)

Le polytraumatisé est acheminé en transport médicalisé dans la structure hospitalière la plus proche réunissant le plateau technique complet (échographie, scanner, artériographie…) et l’équipe médicochirurgicale pluridisciplinaire prête à le recevoir et rompue à ce type d’urgence .Ce qui implique plusieurs messages :

• Le transport est TOUJOURS médicalisé +++
• La prise en charge pré-hospitalière ne doit pas être trop longue (scoop and run ?)
• Le patient est conduit vers le SAU le plus proche (il faut aller vite, au besoin transport héliporté…)
• L’équipe complète (urgentiste,chirurgien, anesthésiste,radiologue,réanimateur) est libérée pour l’accueil du polytraumatisé (d’où la nécessité du bilan complet donné au médecin régulateur du SAMU responsable de la mise en place de cette organisation…)
• Le polytraumatisé est installé dans un local spécifique : la salle de « déchocage » (et pas dans un box « standard »!)
• Toute minute perdue sera autant de perte de chances pour votre malade….ce n’est donc pas la radiologie qui sauvera votre patient !.....

ORGANISATION DE LA SALLE DE DECHOCAGE : (fig 1)

Le sas de « déchocage » est au centre d’un « circuit court » d’accueil et de réanimation dans les urgences. Ouvert directement sur l’extérieur, il permet à la fois l’accès vers uns salle chirurgicale polyvalente et vers le service d’imagerie.

L’accueil du polytraumatisé est préalablement préparé et vérifié (check-list) par l’infirmière en charge de la salle de déchocage (1):

• Electrocardioscope
• Electrocardiograme
• Pression artérielle non invasive et invasive
• Oxymétrie de pouls
• Capnométrie
• Mesure de la température
• Insufflateur manuel et masque adapté
• Valve vérifiée
• Connexion à l’oxygène mural
• Ventilateur de réanimation fonctionnel et testé (alarmes)
• 2 Aspirations fonctionnelles
• plateau d’intubation préparé et vérifié
• sondes d’intubation de tailles différentes
• stéthoscope
• chariot d’urgence vérifié (dates péremption) et testé
• défibrillateur testé
• matériel pour sondage urinaire et cathétérisme sus-pubien
• matériel pour sondage gastrique
• matériel pour drainage thoracique et appareil de récupération de sang
• cathéters cours pour voies veineuses périphériques (14G,16G,18G) avec sérums physiologiques purgés et matériel de fixation prêt
• Désilet taille 8F et accélérateur –réchauffeur de perfusion
• Ampoules de catécholamines (dopamine, noradrénaline, adrénaline) disponibles
• Appareil de type Haemocue®
• Gants , lunettes et tabliers de protection (pour tout le personnel)

Organisation générale :

• Le brancard d’urgence doit être radiotransparent (évite la mobilisation du blessé),
• la salle de déchocage doit être spacieuse pour pouvoir contenir l’appareil de radiographie mobile, l’échographe,voire l’appareil d’echocardiographie-doppler. Ces appareils sont au mieux stationnés en permanence au niveau (ou à proximité immédiate) des urgences
• le médecin d’accueil prévient le laboratoire d’hématologie de l’établissement de l’arrivée d’un polytraumatisé, s’informe de la réserve de sang O négatif et prépare les ordonnances de produits sanguins.
• L’infimière doit préparer les solutés en vue de remplissage vasculaire et les tubes de bilan sanguin comprenant :

• • Hémogramme
  • Bilan d’hémostase
  • Ionogramme sanguin
  • Groupage ABO et recherche de RAI
  • Gazométrie
  • Tube pour dosage de toxiques et alcoolémie
• Le médecin d’accueil prévient le service d’imagerie médicale afin qu’un manipulateur radio soit prêt à effectuer un cliché de thorax et un cliché de bassin de face,au lit, et qu’un radiologue soit prêt à réaliser une échographie abdominale au lit du patient.

A-ARRIVEE DU POLYTRAUMATISE AUX URGENCES : PREMIERS GESTES

L’équipe médico-chirurgicale, avertie de l’arrivée du patient et donc disponible, recueille auprès de celle qui a assuré le transport et le ramassage, les données prises sur les lieux de l’accident, le bilan lésionnel initial, l’état du polytraumatisé et son évolution durant le transport . L’équipe doit mener dans le même temps :

1-Réanimation et maintien des fonctions vitales Bilan initial (quelques minutes) avec réévaluation du polytraumatisé dans une des 3 catégories :

• Collapsus cardiovasculaire malgré le remplissage vasculaire
• Etat précaire, plus ou moins bien « stabilisé » par les manœuvres de réanimation
• Etat stable autorisant les explorations

Un certain nombre de conditions peuvent mettre la vie du polytraumatisé immédiatement en danger : une hémorragie massive, une défaillance cardiocirculatoire, une obstruction des voies aériennes, une défaillance mécanique respiratoire, une hypertension intracranienne avec menace d’engagement. Ces situations doivent être dépistées dès l’examen initial et leur traitement d’urgence précède la démarche diagnostique ultérieure.

Le rôle de l’infirmière est multiple à ce stade :

• Panser les plaies et rechercher les plaies nécessitant une hémostase immédiate par suture (cuir chevelu …)
• S’assurer d’une excellente voie veineuse ou en prendre une nouvelle pour prélever le premier bilan biologique .Une mise en place d’une voie veineuse centrale permet un meilleur remplissage et l’évaluation de la pression veineuse. Elle est bien évidemment réalisée sous asepsie rigoureuse et ne doit pas retarder la prise en charge ultérieure… Un cathétérisme artériel peut être installé.
• Monitorage systématique avec scope,prise de tension artérielle, pouls,température, oxymétrie
• Poser une sonde gastrique
• Mise en place d’une sonde urinaire pour mesure de diurèse horaire (attention ! contre-indication formelle du sondage en cas de fracture du bassin avec risque de rupture urétrale)

Niveau 1 : Extrême détresse hémodynamique :

Le saignement vient du thorax, du bassin ou de l’abdomen. Le polytraumatisé est pris en charge immédiatement au bloc opératoire pour être exploré par une laparotomie. Le bilan radiologique succinct (thorax et bassin) effectué au mieux en scopie sur la table du bloc, recherche un hémothorax ou une fracture du bassin complexe (nécessitant une embolisation radiologique). L’echographie sur place ne doit en aucun cas retarder la laparotomie exploratrice.Le bilan radiologique est complété secondairement, lorsque l’état hémodynamique est stabilisé.

Décision de l’équipe médico-chirurgicale :

Mené par l’urgentiste ou l’anesthésiste réanimateur en présence de l’équipe chirurgicale, le bilan évalue les 3 principales fonctions vitales et traite les détresses immédiatement

• Drainage thoracique d’un hémothorax ou d’un pneumothorax suffocant (cf Fig 8.)
• Laparotomie d’hémostase d’un saignement intra-abdominal (lésion de rate ou du foie)
• Trou de trépan pour évacuation d’un hématome extra-dural aigu (en théorie réalisable par n’importe quel chirurgien non spécialisé… en pratique, très exceptionnellement –voire jamais-réalisé dans un service d’urgence !)

Rappel important :Ce n’est que devant un patient réanimé et stabilisé du point de vue hémodynamique qu’est entrepris le bilan secondaire dressant l’inventaire précis des lésions.

Niveau 2 : stabilité avec réanimation intensive :

Les clichés de thorax et du bassin sont systématiques dès l’arrivée du polytraumatisé dans le sas des urgences.Une échographie abdominale est recommandée dès l’admission du patient. Le bilan doit être rapide et complet. Chez les patients de niveau 2 avec détresse neurologique et signes de localisation (voir plus loin), le scanner cérébral est réalisé en urgence. En absence de signe de localisation neurologique, le patient est stabilisé dans le sas, avant de débuter les explorations radiologiques (TDM corps entier est le meilleur examen en terme de rendement d’imagerie et de gain de temps)

Niveau 3 : stabilité hémodynamique :

La TDM corps entier est actuellement privilégiée chez tous les polytraumatisés, notamment en cas de suspicion de lésion cérébrale. Les clichés de thorax et de bassin sont réalisés avant le départ à l’imagerie.

2-La première heure :

Le but de cette prise en charge initiale est de maintenir une oxygénation des tissus correcte

La séquence proposée pour la première heure est la suivante (3) :

• A - Airways : Liberté des voies Aériennes
• B - Breathing : Ventilation (masque ou intubation)
• C - Circulation
• D - Deshabillage du patient
• E - Examen Neurologique
• R - Réanimation initiale
• S - Surveillance de l’évolution immédiate
• T - Traitements définitifs

• Rachis cervical : Pas d’hyperextension du cou.

L’immobilisation est réalisée par un collier cervical rigide laissant libre accès à la trachée et aux vaisseaux du cou.

• Voies aériennes : un blessé conscient qui répond normalement aux questions n’a pas d’obstruction des voies aériennes. Chez le blessé inconscient, agité, respirant bruyamment ou polypnéique, il faut examiner les voies aériennes, la bouche ouverte et aspirée. La langue est amenée en avant par traction du maxillaire inférieur et mettre en place une canule de Guédel.
• Ventilation : Examen du thorax (dévêtu +++), noter la fréquence respiratoire, l’ampliation, rechercher une respiration paradoxale, une expiration active, un balancement thoracoabdominal ou une anomalie à l’auscultation. Les causes d’hypoventilation sont multiples :
  • Obstruction des voies aériennes
  • Traumatisme crânien
  • Lésion du rachis cervical
  • Volet costal
  • Plaie thoracique pénétrante
  • Pneumothorax
  • Hémothorax
  • Contusion pulmonaire
  • Intubation sélective ….

C’est l’intérêt d’une ventilation assistée précoce, par une intubation orotrachéale sous contrôle laryngoscopique et maintien de la tête en rectitude par un aide (cf cours précédent sur la technique).

D’autres techniques d’intubation doivent être connues par les équipes des urgences (fibroscopie, intubation rétrograde, trachéotomie par cricothyroidotomie..), ou au moins prévoir une alternative à l’intubation difficile (passer la main à un opérateur entraîné, anesthésiste, ORL ….).

Retenir :

• Toujours vérifier le placement correct de la sonde dans la trachée par l’absence de ventilation entendue dans l’estomac !
• Vérifier le passage d’air dans la sonde d’intubation (buée) ;utiliser un capteur de CO2 colorimétrique adaptable à la sonde d’intubation.
• La hauteur correcte de la trachée est visualisée par une Rx de Thorax
• La mise en place d’une cricothyroidotomie n’est indiquée qu’en cas d’impossibilité de réaliser une intubation (œdème du larynx, trauma laryngé ou trachéal avec hémorragie importante ou déformations anatomiques)

* Circulation : tous les tableaux cliniques peuvent se présenter, de l’Arrêt Cardio-circulatoire à l’état de choc ,voire des paramètres hémodynamiques encore normaux. Il faut dépister un état de choc le plus précocement possible : 4 états de choc sont possible

• Choc hypovolémique (le plus fréquent) : hémorragie importante par rupture d’organe plein (rate, foie,rein…), fractures du bassin et des membres inférieurs (fémur), des lésions vasculaires ou des plaies étendues des parties molles
• Choc cardiogénique : défaillance du ventricule gauche par contusion myocardique ou une tamponnade, un pneumothorax suffocant ou une obstruction sur le circuit cave
• Choc spinal : interruption du contrôle vasomoteur suite à un traumatisme du crâne ou du rachis
• Choc mixte, tardif, il est la conséquence de la perte de sang et les destructions tissulaires étendues .

La prise en charge nécessite donc la mise en place de 2 cathéters courts de gros calibre (14 gauge) dans des veines périphériques des membres supérieurs et la perfusion immédiate d’un litre de cristalloïde. L’abord intra osseux tibial peut être utilisé en cas d’impossibilité de trouver une voie rapidement (cf cours précédent). Les manœuvres de réanimation cardio-pulmonaire (RCP) en cas d’arrêt cardiaque ou les manœuvres de thoracotomie ou laparotomie avec clampage de l’aorte en salle d’urgence (plus répandues dans les feuilletons télévisés outre-atlantique que dans les salles d’urgences…) sont réalisées avec le traitement de la cause du choc, le remplissage vasculaire et parfois l’apport d’amines pressives (Dobutamine, Dopamine…) sous contrôle de la pression veineuse centrale (PVC). En cas d’instabilité hémodynamique persistante, c’est l’indication à une laparotomie d’emblée.

• Remplissage vasculaire par des cristalloïdes isotoniques et de colloïdes dans un rapport de 3 pour 1 est recommandé. Les liquides doivent être administrés rapidement (4 à 6 ml/mn et par kg de poids = 350 ml/mn pour un patient de 70 kg) et si possible préchauffés. Si la déperdition de sang estimée dépasse 40 % de la masse sanguine (cf Tableau 1), le remplacement fait appel aux culots globulaires si possible déleucocytés et phénotypés (NB : prévoir du sang pour l’équipe du bloc !). le Pantalon Anti Choc est utile en cas de  fracture du bassin.

Tableau 1 Estimation des pertes sanguines

(d’après Goulon. Les Urgences)

B-BILAN SECONDAIRE

Le bilan secondaire du polytraumatisé est orienté par la clinique et dépend largement de l’imagerie médicale. Le bilan radiologique permettra d’aider à la décision du choix dans la hiérarchie des gestes opératoires, en fonction du caractère vital pour le patient.

Ainsi, une rupture de rate va être « prioritaire » sur une fracture fermée du fémur, ou l’évacuation d’un HED sera préalable à la réduction d’une fracture de membre…
La démarche diagnostique est la suivante :

Rôle de l’infirmière : l’IDE doit « suivre » son patient en salle de radiologie !

Poursuivre la démarche d’examen de « la tête aux pieds » en évaluant :

• Etat craniocérébral : conscient, comateux, dégradation de la conscience (le score de Glasgow est évolutif !).Examen de la face (Fig 4)
• Examen thoracique et pulmonaire : détresse ? traumatisme « simple » ? examen visuel du thorax et des mouvements respiratoires : amplitude, expansion du diaphragme, mouvements des cotes, déviation de la trachée, présence de plaises ou de contusions. Ne pas oublier d’inspecter la face postérieure du thorax .
• Examen abdominopelvien : signes de choc hypovolémique ?hémodynamique conservée ou retrouvée (remplissage) ?
• Examen des membres et du rachis

1-ETAT CRANIOCEREBRAL : on distingue 3 tableaux

• Polytraumatisé parfaitement conscient et sans signe de localisation

L’interrogatoire rapide du blessé précise les circonstances de l’accident (choc frontal/latéral,port de ceinture, notion d’éjection, présence d’airbag….)et les antécédents du patient (traitement anticoagulant, allergie à iode ou aux antibiotiques..). L’examen recherche une embarrure, des plaies du scalp (très hémorragiques +++) et un écoulement (rhinorrhée, épistaxis, otorragie). Examen de la face (mobilité faciale et maxilaire ,recherche lésions du nerf facial, plaies de la face..lésions ORL nécessitant une hémostase), pupilles (oculomotricité), réflexe cornéen (compresse sur la cornée : pas de réflexe de fermeture de œil = souffrance cérébrale ) réflexes ostéotendineux. (Fig 4)

Attention à la mobilisation du rachis cervical ! (garder le collier rigide tant que les radiographies n’ont pas été réalisées ++).

Les clichés radiographiques :

• rachis cervical (Face +Profil + Bouche Ouverte) et doivent visualiser les 7 vertèbres cervicales (nécessité d’un aide pour une traction sur les bras afin de dégager C6-C7) (cf Fig 2)
• indications larges du scanner crânien, surtout en cas d’embarrure,de suspicion de fracture de la base du crâne, et permet également des coupes sur la charnière cervico-dorsale. (cf Fig 3)

Fig 2 - fracture du rachis cervical C1C2

Fig 3 - TDM fracture rachis cervical C1-C2

Fig 4 - reconstruction TDM d’une fracture complexe du massif facial D et du plancher orbite

En dehors de ces cas de lésion avec indication opératoire urgente, le patient sera hospitalisé et surveillé sur le plan neurologique.

Coma d’emblée

Il évoque un hématome intracrânien et nécessite une prise en charge neurochirurgicale urgente +++

Il faut systématiquement évoquer les autres causes possibles de coma !

• prise de toxiques, ivresse aigue
• sédation médicale (SMUR)
• hypothermie profonde
• collapsus grave, détresse respiratoire…

Un patient dans le coma nécessitera une assistance respiratoire (classiquement score de Glasgow ≤ 8)

La démarche clinique et radiologique est la même, mais le scanner est ici systématique : il recherche un hématome intracérébral de type HED (cf Fig 5)ou HSD(cf Fig 6), hémorragie méningée traumatique(cf Fig 7) posant l’indication neurochrirurgicale.

Fig 5 - Hématome Extradural Droit

Fig 6 - TDM : Hématome Sous Dural droit

Fig 7 - TDM :HSD Droit et contusion hémorragique frontale

En pratique, le patient est adressé après accord téléphonique au centre de neurochirurgie de référence (« grande garde ») dans les délais les plus courts (héliporté ++, UMH) par une équipe du SAMU.

Un grand progrès a été amené avec le transfert d’images du TDM, qui permet d’obtenir rapidement un avis spécialisé et guide la décision de transfert du patient.

• Aggravation brutale de l’état neurologique,signes de localisation

Durant sa surveillance , le patient initialement conscient s’aggrave brutalement : un coma s’installe, un déficit brutal de membre ou une asymétrie des pupilles (mydriase uni ou bilatérale) s’installe.

Ce tableau clinique évoque la constitution d’un hématome extra-dural compressif par saignement artériel, d’un HSD aigu, d’un œdème cérébral.

Le seul traitement salvateur est la réalisation d’un trou de trépan afin d’éviter un engagement cérébral mortel .

2-EXAMEN THORACIQUE

Tout polytraumatisé bénéficiera d’un cliché de thorax de face dans le sas de déchocage, afin d’éliminer une cause de détresse respiratoire curable.

Un épanchement pleural traumatique peut être constitué d’air (pneumothorax cf Fig.8) de sang (hémothorax) ou des 2 (hémo-pneumothorax). Il est responsable d’une détresse respiratoire aigue (DRA)et nécessite un drainage en urgence.

On distingue 3 tableaux cliniques :

1.DRA chez un patient intubé et ventilé

Il faut rechercher une plaie soufflante, une contusion pulmonaire, un emphysème sous-cutané (crépitation neigeuse thoracique et de la base du cou), une désadaptation du patient au respirateur, une intubation sélective ++ (sonde intubation souvent dans bronche souche D).

Le cliché de thorax de face (réalisé dans le sas de déchocage++) et une gazométrie permettent au médecin d’orienter la thérapeutique. Un TDM thoracique est utile à ce stade.

Fig 8. Pneumothorax Gauche : rétraction du poumon (flèche) par comblement de la cavité pleurale

2. Traumatisme du thorax sans DRA

Les points douloureux en regard des fractures costales sont recherchés systématiquement lors de l’examen clinique . L’association de plusieurs fractures costales fait craindre un volet thoracique . Les fractures costales intéressent les arcs antérieurs (mobiles), moyens ou postérieurs (peu mobiles,mieux tolérés) .Les fractures des premières cotes sont les plus redoutées (lésions vasculo-nerveuses, dôme pleural.). Il faut redouter les fractures costales chez les sujets âgés, insuffisants respiratoires, sous traitement dépresseur respiratoire,en raison du risque de décompensation brutale .

ilan radiologique : cliché pulmonaire de Face et Profil.

Les RX de gril costal sont inutiles.

Le médecin recherchera les lésions associées aux traumatismes thoraciques :

• contusion pulmonaire
• hernie diaphragmatique
• lésions des gros vaisseaux : rupture de l’isthme de aorte (complète = mort immédiate)

3.DRA initiale, non stabilisée

Malgré une ventilation assistée et l’évacuation d’un épanchement pleural, une absence de stabilité hémodynamique fait évoquer :

• un hémo-pneumothorax
• un hémothorax source d’hypoxie et de choc hypovolémique
• pneumothorax par une brèche pleurale, une lésion de l’arbre trachéobronchique, oesophagienne

La thoracotomie d’hémostase se discute à ces stades. Par ailleurs il est possible de réaliser une autotransfusion du patient par un dispositif branché sur le drain thoracique.

3 -EXAMEN ABDOMINOPELVIEN

Tout polytraumatisé bénéficiera d’un cliché de bassin de face dans le sas de déchocage, afin d’éliminer une cause hémodynamique curable

• Un état de choc hypovolémique chez un polytraumatisé doit faire évoquer en premier lieu une lésion d’un organe intra abdominal +++.
  On distingue les lésions intra péritonéales (rate, foie, tube digestif) et les rétro péritonéales (rein, vessie).
  Il peut donc y avoir rupture d’organes :
  • creux (air = tube digestif, vessie) responsables d’un pneumopéritoine
  • pleins intrapéritonéaux (foie, rate) avec hémopéritoine ou rétropéritonéaux (vaisseaux) responsables d’un hématome rétropéritonéal.
• En cas de choc hypovolémique majeur avec collapsus la place de l’échographie est très limitée et seul le geste chirurgical d’une laparotomie d’hémostase peut sauver le patient. Le polytraumatisé doit donc être conduit sans retard vers le bloc , avec début de transfusion par culots globulaires O négatifs
• En cas de traumatisme abdominopelvien à hémodynamique conservée (pouls moins rapide, TA non pincée, coloration cutanée), l’examen clinique sera guidé par la palpation des points douloureux, notamment au niveau du bassin et des lombes (empâtement ou une masse rénale) et la recherche d’une hématurie (bandelette +++ systématique). Les clichés de bassin de face recherchent une rupture de la symphyse pubienne (risque de lésion de vessie et de urètre) ou des ailes iliaques (cf Fig 9,10). L’échographie est utile à ce stade, mais actuellement supplantée par le TDM du bassin (visualise les fractures de bassin, du rachis, épanchement intra ou rétropéritonéal).
  La ponction lavage du péritoine n’est plus pratiquée.
• En cas de traumatisme abdominopelvien à hémodynamique instable, on recherchera par une échographie réalisée dans la salle de déchocage un hématome rétropéritonéal ( = traitement non chirurgical) ou un hémopéritoine (= laparotomie d’hémostase)

Fig 9; fracture du bassin aile iliaque Droite

Fig 10; TDM : Fracture de bassin aile iliaque droite

4 / EXAMEN DES MEMBRES ET DU RACHIS

L’examen réalisé aux urgences recherchera :

• Les fractures de membres (fermées/ouvertes) nécessitant une immobilisation par attelle simple ou de Donway® (diaphyse de fémur)
• Luxations de hanche (accident de tableau de bord), luxation de cheville (= réduction en salle d’urgence,manœuvre d’arrache botte sans délai +++)
• Des plaies cutanées nécessitant une désinfection (bétadine, sauf sur le scalp !)un parage , antibiothérapie large (PéniG ou Augmentin 2g + Flagyl en absence allergie ; si fracture ouverte). Penser à la vaccination antitétanique +++
• Palpation systématique des pouls distaux , recherche de froideur de membre signe d’ischémie (compression artérielle par une fracture déplacée ou lésion de la paroi artérielle = artériographie ++)
• En cas de section de membre, un garrot pneumatique (tensiomètre) ne doit être utilisé que pour une hémostase d’un saignement actif ! (le spasme artériel habituel évite la pose de garrot). Noter heure ++ Pas de bétadine sur les sections de membre : rinçage au soluté de NaCl 0,9 % et champ stérile. Le réalignement par attelle peut permettre une revascularisation.
• Des fractures du rachis en particulier dorsal ou lombaire (immobilisation par matelas coquille ) nécessitant des précautions lors des mobilisations du brancard (matelas de transfert). Suspecter une fracture du rachis devant des troubles de la sensibilité des membres, syndrome de la queue de cheval, paralysie, paraplégie
• Rechercher un déficit sensitivomoteur dans le territoire sous jacent au traumatisme (déficit du nerf radial en cas de fracture du 1/3 moyen de l’humérus, déficit cubital en cas de fracture du coude, troubles sphinctériens en cas de fracture du rachis
• Recherche systématique de fracture du bassin associée devant des douleurs à la palpation des ailes iliaques et de la symphyse pubienne. RX du bassin de face est systématique chez le polytraumatisé
• Penser à rechercher les « petites » fractures qui passeront inaperçues dans le contexte du polytraumatisme (fractures de cheville, métacarpiens..)
• L’immobilisation doit rester la règle, en suspectant le risque d’embolie graisseuse

Le bilan radiographique est guidé par l’examen clinique.

Les fractures ouvertes de membres sont catégorisées (classification de Cauchoix-Duparc ou de Gustillo) et orientent le chirurgien orthopédiste vers le traitement le plus adapté.

Dogme des « 6 heures » : toute fracture ouverte doit être prise en charge dans les six heures.

Idem pour les fractures déplacées menaçant la peau (coude, fracture luxation de cheville bimalléolaire)

Au terme de l’examen clinique et radiologique du polytraumatisé, et afin d’uniformiser la communication entre les équipes médicales,le blessé est « catégorisé » par un index de gravité.

Plusieurs scores de gravité sont utilisés

Le Trauma score (TS) de Champion est la somme des index respiratoire (rythme), circulatoire (TA systolique et temps de remplissage, cotés de 0 à 4) et neurologique (Glasgow). Le TS varie de 1 à 16 : plus le TS est bas, plus il est mauvais (en pratique

L’Injurity Severity Score (ISS) utilisé par les par les anglo-saxons plus complexe,attribue un coefficient statistique de gravité (1 mineur à 6 grave) à chaque lésion anatomique (seules sont retenues les 3 lésions les plus graves dans chacune des 3 régions anatomiques). Le score final est la somme des carrés de ces 3 coefficients.

C / TRANSPORT ET MONITORAGE DU POLYTRAUMATISE

• Attention à prévenir l’hypothermie : couverture type Metalline®, mais éviter le réchauffement brutal en cas d’hypothermie
• Tête proclive du patient + 30 ° (lutte contre l’œdème cérébral)
• Immobilisation des foyers de fractures
• Garder un contact verbal avec le blessé
• Lutter contre la douleur +++ : sédation et analgésie

SEDATION ET ANALGESIE

• Analgésie :

  le rôle néfaste de la douleur est largement démontré. Les effets de la douleur réduisent la toux, l’inspiration et la capacité vitale, augmentent la consommation d’oxygène (par le biais de l’HTA et de la tachycardie)…Il n’est donc plus admissible de laisser souffrir un patient (d’autant que sa souffrance n’est pas forcément exprimée s’il est inconscient …).

Le rôle de l’infirmier est :

o De rassurer le patient
o Prise en charge calme et non « brutale » (dans le feu de l’action …)
o Immobiliser les fractures

• Moyens

- Mélange Protoxyde d’azote /oxygène à 50 % (Entonox ou Kalinox). Conditionnement en bouteilles, facile à utiliser par simple inhalation au masque chez un patient conscient. Très utile en pédiatrie traumatique pour les réductions de fractures ou les sutures. Contre indications : troubles de conscience, suspicion de pneumothorax ou œdème pulmonaire

- Morphine et ses dérivés morphinomimétique (Fentanyl® ou Rapifen® ou Nubain®). Leur inconvénient majeur est le risque de dépressionrespiratoire et circulatoire chez le patient hypovolémique. Utiliser la voie intraveineuse (action rapide en 3 à 5 mn) et titrer la dose de morphine (effet analgésique maximal pour un minimum d’effets secondaires). Leur utilisation nécessite bien évidemment de disposer du matériel de réanimation et de surveillance nécessaire.

- L’anesthésie générale peut être nécessaire en cas de geste douloureux ou de douleur intense (brulures étendues, par exemple).

• Sédation

Anesthésie locorégionale : bloc crural

- Benzodiazépines : diazépam (Valim®, Rivotril®) et midazolam (Hypnovel ®) associées avec les analgésiques qu’ils ne remplacent pas . Administration intraveineuse par fractions avec risque d’apnée (en cas d’injection trop rapide = surveillance +++)

D’autres moyens sédatifs sont possibles comme la benzanalgésie associant Hypnovel ® (amnésiant, action courte) et Hypnomidate® utile à l’inducation du polytraumatisé en cas de choc. Leur maniement nécessite une certaine habitude.

TRANSPORT INTRAHOSPITALIER

Le transport vers le service d’imagerie ne se fera qu’après stabilisation hémodynamique et suivant les recommandations de la SFAR :

• Brancard de transport adapté
• Electrocardioscope portable
• Respirateur et réserve d’oxygène en obus suffisante (vérifier avant de transporter +++)
• ambu
• Oxymétrie
• Capnométrie
• Surveillance de la TA
• Seringues électriques sur batteries avec cordons électriques
• Valise d’urgence (remplie et vérifiée)
• Seringues de catécholamines de rechange

D / ORIENTATION DU POLYTRAUMATISE

Devant un polytraumatisé, l’équipe médicochirurgicale a la lourde tache de :

• Détecter une lésion nécessitant un traitement chirurgical immédiat et sans délai (rupture de rate, HED, rupture de aorte abdominale…)
• Ne pas aggraver les lésions préexistantes (déplacement d’une fracture du rachis cervicale..)
• Détecter les lésions simples qui risquent de s’aggraver en l’absence de traitement (luxation de hanche, fracture du bassin …)

En résumé, la stratégie d’intervention du polytraumatisé grave est la suivante : (Tableau 2)

Eric REVUE Medecin Urgentiste Comité rédaction infirmiers.com eric.revue@infirmiers.com