Cours ifsi – Le stéthoscope : anatomie, utilisation et auscultation...

Historique

L'évaluation des sons émis par le corps humain, pour autant que les documents en notre possession nous laissent en juger, remonte à l'Égypte ancienne. Des papyrus datant du 17ème siècle avant Jésus Christ mentionnent déjà l'écoute des sons intérieurs du corps en fonction des maladies. C'est jusqu'au début du 19ème siècle que les médecins examinent leurs patients de façon directe, c'est à dire l'oreille collée au thorax afin de percevoir les bruits internes. C'est ce que l'on appelle l'auscultation immédiate. Gêné de devoir ausculter directement une femme de 40 ans, le jeune docteur Laennec utilise 24 feuilles de papier qu'il roule en cornet. Il constate non seulement que cela lui permet d'écouter les bruits internes sans toucher la patiente, mais également que ces bruits sont perçus fortement et clairement. En 1817, Laennec créée ainsi l'auscultation médiate. Il perfectionna sa découverte en fabriquant le premier stéthoscope (dérivé littéralement des mots grecs « voir » et « thorax ») en bois.

Ce concept fut ensuite amélioré par d'autres confrères. L'une des avancées notables fut celle de Pierre Adolphe Piorry qui donna une forme évasée au stéthoscope. On retrouve encore aujourd'hui cette forme typique pour les stéthoscopes fœtaux (dit stéthoscopes de Pinnard). De rigide, le stéthoscope passera également à flexible en 1832. La partie évasée étant reliée à celle appliquée au patient par un tuyau souple.

Les premières ébauches de stéthoscopes biauriculaires furent réalisées dès 1829 par Nicholas Comins. Mais elles restèrent à l'état de croquis. Ce n'est qu'en 1851 que le premier modèle commercial fait son apparition. C'est aussi la première fois que la partie en contact avec le patient est recouverte d'un diaphragme. Ce modèle fragile, fut supplanté en 1852 par une évolution plus robuste.

C'est vers 1870 que l'on retrouve des stéthoscopes qui ressemblent déjà beaucoup aux outils contemporains que nous utilisons. Le stéthoscope double pavillon était né et devait permettre de comparer les bruits audibles à deux endroits différents. La forme définitive du stéthoscope contemporain est donnée par le Dr David Littmann, un cardiologue qui, en 1961 décrit le stéthoscope idéal. Double pavillon réversible et biauriculaire. La marque Littmann (sous marque de la société 3M) est aujourd'hui une référence en ce qui concerne les stéthoscopes.

Le stéthoscope est un système de transmission et d'amplification des sons par résonance. Son principe est relativement simple. A l'aide d'une interface spécifique (membrane ou cloche), un son est capté, puis transmis sur une faible distance jusqu'aux oreilles de l'utilisateur.

raditionnellement, le son est transmis de façon aérienne via un conduit. La dernière génération de stéthoscopes est électronique et utilise un système de microphone et de hauts parleurs pour transmettre les sons.
Le hasard veut que Laennec ait découvert les propriétés de transmission des sons en observant des enfants taper sur une planche de bois et en écouter le résultat à l'extrémité.

Anatomie d'un stéthoscope

Les embouts : Ce sont les parties qui vont se loger au niveau du pavillon auditif de l'utilisateur. Souples (plus confortables) ou rigides, ils sont généralement amovibles soit par un système de clips, soit avec un pas de vis. Cette caractéristique permet de respecter des règles élémentaires d'hygiène (changement d'embout entre utilisateurs, nettoyage), mais également de choisir la taille la plus adaptée à l'anatomie. Différentes tailles sont en effet souvent disponibles. Il est important d'utiliser des embouts de qualité et adaptés, dans la mesure où l'étanchéité du montage présume de la qualité d'écoute des bruits.

Les tubes auriculaires : Les embouts sont vissés ou clipsés sur cette partie métallique rigide et non déformable. Elle fait le lien entre les embouts et la tubulure souple. Les tubes sont solidarisés par un ressort de tension qui permet de régler l'écartement de ces derniers afin de l'adapter au mieux à l'utilisateur. On peut ainsi les croiser pour resserrer l'écart entre les embouts ou au contraire les écarter afin d'améliorer le confort.

Les stéthoscopes double pavillon ont un côté cloche et un côté membrane

Les embouts, les tubes auriculaires et le ressort de tension sont les éléments qui constituent ce que l'on appelle la lyre du stéthoscope. Cette partie ressemble effectivement à l'instrument de musique du même nom.

La tubulure : Entre la lyre et le pavillon se trouve un tube souple généralement en PVC (on évite le latex en raison des risques allergiques). Sur les stéthoscopes de qualité, cette tubulure est double. C'est à dire que dans le même tuyau, on trouvera deux conduits distincts (un pour chaque oreille) qui procurent une meilleure qualité d'écoute.

La base : C'est le lien entre le pavillon et la tubulure. Cette partie rigide, tout comme les tubes permet sur certains modèles de choisir entre une écoute à la cloche ou à la membrane du pavillon.

Le pavillon : Même si toutes les parties d'un stéthoscope sont importantes, celle-ci est probablement la plus sensible. C'est la qualité du pavillon et de ses parties amovibles (les membranes) qui font en grande partie la qualité d'écoute des bruits. Le pavillon peut être simple sur les modèles les plus basiques ou double lorsqu'il y a également une cloche. Le côté membrane permet d'écouter les bruits à haute fréquence (bruits ventilatoires par exemple) et le côté cloche les bruits à basse fréquence (certains bruits cardiaques).

Les stéthoscopes électroniques proposent des modes d'auscultation similaires aux appareils traditionnels, mais avec des systèmes d'amélioration et de filtration des sons. L'amplification est meilleure, les bruits ambiants sont filtrés et parasitent ainsi moins l'écoute. Ce système de filtre permet également d'isoler des sons spécifiques (certains bruits cardiaques) ce qui facilite les investigations du thérapeute. Ils disposent également d'un écran LCD qui affiche diverses informations. Par exemple, la fréquence cardiaque. Une fonction de réduction de vitesse de restitution permet de mieux décomposer les sons rapides. Par exemple les cycles cardiaques en pédiatrie. Leur forme est classique, mais leur utilisation est assez peu répandue. Leur coût très élevé limite leur succès commercial et les réserve à un usage spécialisé.

Utilisation

Le stéthoscope est un emblème caractéristique de l'exercice médical. Avoir un stéthoscope autour du cou ou dans la poche signifie généralement pour le profane que son porteur est médecin. L'infirmier lui, a plutôt comme emblème la seringue... Le stéthoscope est cependant utilisé régulièrement pour mesurer la pression artérielle (voir notre cours sur le mesure de la pression artérielle), mais de moins en moins souvent avec l'arrivée des systèmes de mesure automatique. C'est donc un outil infirmier largement sous utilisé.

Pourtant, son usage n'est pas restreint à la mesure de la pression artérielle et l'auscultation n'est en rien un acte exclusivement médical. Le Code de la Santé Publique précise dans son article R4311-1 que « L'exercice de la profession d'infirmier ou d'infirmière comporte l'analyse, l'organisation, la réalisation de soins infirmiers et leur évaluation, la contribution au recueil de données cliniques et épidémiologiques et la participation à des actions de prévention, de dépistage, de formation et d'éducation à la santé. »

L'article suivant (R4311-2) précise également que « Les soins infirmiers, préventifs, curatifs ou palliatifs, intègrent qualité technique et qualité des relations avec le malade. Ils sont réalisés en tenant compte de l'évolution des sciences et des techniques. Ils ont pour objet, dans le respect des droits de la personne, dans le souci de son éducation à la santé et en tenant compte de la personnalité de celle-ci dans ses composantes physiologique, psychologique, économique, sociale et culturelle : […]

De concourir à la mise en place de méthodes et au recueil des informations utiles aux autres professionnels, et notamment aux médecins pour poser leur diagnostic et évaluer l'effet de leurs prescriptions ; »

L'utilisation d'un stéthoscope à des fins d'auscultation entre donc tout à fait dans le champ de compétence des infirmiers. De la même manière que l'IDE mesure la pression artérielle, le pouls et la Sp02, il peut écouter les bruits cardiaques, pulmonaires, abdominaux... En revanche, il ne lui appartient pas d'adapter des traitements ou de poser des diagnostiques sur ces seuls éléments. En outre, déterminer la nature des bruits cardiaques par exemple nécessite de pratiquer cet examen régulièrement et d'y avoir été formé. Ce n'est généralement pas le cas des infirmiers. On peut donc légitimement estimer que si l'auscultation à l'aide d'un stéthoscope est un acte infirmier, elle doit se limiter aux sites qui ont fait l'objet d'une formation théorique en conséquence et dans le cadre d'un exercice régulier.

Les éléments fournis ici seront donc pour certains purement informatifs. D'autres peuvent être pratiqués quotidiennement, en accord et en collaboration avec les équipes médicales et les protocoles locaux.

Un stéthoscope doit se porter dans un sens bien déterminé. Lorsque l'utilisateur place les embouts dans ses oreilles, ces derniers doivent pointer vers le patient. C'est à dire que lorsque la lyre est en face du porteur, les embouts sont dirigés vers l'avant. Avant d'ausculter un patient il est recommandé d'en tapoter la membrane afin de vérifier que ce n'est pas le côté cloche qui est « activé ». D'autre part, il peut être confortable pour le patient que la membrane soit réchauffée par une simple application de la main de l'utilisateur sur la membrane quelques secondes avant l'examen.

Certains stéthoscopes n'ont pas de cloche, mais passent en mode basse fréquence en augmentant l'appui sur la membrane. Comme toujours, il est impératif de consulter la notice d'utilisation du matériel utilisé. Pour ceux qui sont équipés de cloche, il faut généralement passer d'un mode à l'autre en effectuant une rotation de l'embase par rapport au pavillon. Le changement est audible avec un petit « click ».

Il existe également des stéthoscopes pédiatriques dont la taille est adaptée à l'anatomie des enfants. Les fonctions sont identiques aux stéthoscopes adultes.

Auscultation pulmonaire

L'auscultation des poumons vise à entendre et à interpréter les différents bruits produits par le passage de l'air pendant les cycles ventilatoires. Elle s'effectue sur quatre cadrants sur le thorax antérieur et postérieur. En pratique, on ajoute souvent une zone d'auscultation qui se trouve sur les lignes axillaires (environ au niveau du 4ème espace intercostal). Le côté membrane du stéthoscope est posé à même la peau en léger appui. On va ainsi écouter le murmure vésiculaire. Lorsqu'il est physiologique, il est perceptible sur toute la durée de l'inspiration et pendant le premier tiers de l'expiration.

Un exemple audio de murmure vésiculaire normal : > murmurevesic.wav

Les quatre champs pulmonaires et les points d'auscultation

Le murmure peut être diminué ou disparaître, en situation pathologique (présence de liquide non conducteur des bruits aériques par exemple). Le murmure peut également être perturbé par des bruits surajoutés.

• Les souffles. Ces derniers sont dus à la transmission amplifiée du souffle glottique normal. On peut rencontrer des souffles cavitaires, tubaires, pleurétiques et amphoriques.

• Les râles. Ce sont des bruits qui prennent naissance dans les alvéoles ou les bronches. Ils sont modifiés par la respiration et la toux. Les râles crépitants sont fins secs et éclatent en fin d'inspiration. Ils sont plus nets après la toux. On peut les rencontrer dans des pathologies comme l'œdème pulmonaire et la pneumonie. On peut se faire une rapide idée du bruit des râles crépitants en frottant ses cheveux près de son oreille. Les râles bronchiques sont soit sibilants, soit ronflants. Ils sont consécutifs à une inflammation de la paroi bronchique et/ou à la présence de mucus dans les bronches. Les sibilants font penser au bruit que le vent peut produire sur des fils téléphoniques, les ronflants empruntent la même teinte sonore, mais sur un ton beaucoup plus bas. Les râles bulleux ou sous crépitants sont produits par le brassage d'air dans des alvéoles ou des bronchioles chargées de mucosités. C'est un gargouillement qui est perceptible aussi bien à l'inspiration, qu'à l'expiration.

Un exemple audio de râle crépitant : > crepitants.wav

• Les frottements pleuraux. Lorsque les deux feuillets de la plèvre sont inflammatoires, il nait un bruit pathologique. Ce dernier n'est pas modifié par la toux, il reste superficiel et son timbre varie d'un frottement de soie à un craquellement de cuir. Ce bruit est audible aussi bien en inspiration qu'en expiration.

Un exemple audio de frottement péricardique : frotpericarde.wav

On entend également souvent parler de stridor et de Wheezing. Les deux sont des sifflements, c'est pourquoi il arrive parfois qu'on les confonde.

• Le stridor est un bruit caractéristique d'une obstruction partielle des voies aériennes supérieures (le plus souvent au niveau du larynx). Il est perceptible aussi bien au temps inspiratoire, qu'expiratoire.

Un exemple audio de stridor inspiratoire : stridorinspi.wav

• Le wheezing est un anglicisme utilisé pour caractériser le sifflement consécutif à un rétrécissement des voies bronchiques. On le retrouve par exemple chez l'asthmatique en crise. Dans l'enregistrement qui est proposé en exemple on perçoit bien que la dyspnée est majorée au moment de l'expiration qui semble bien plus laborieuse que l'inspiration.

Un exemple audio de wheezing : wheezing.wav

En pratique et au niveau infirmier, il est important de savoir reconnaître un murmure vésiculaire normal, de vérifier la symétrie, ainsi que tous les quadrants pulmonaires. Après une intubation, on peut ainsi s'assurer de la bonne position de la sonde (murmure vésiculaire présent dans les quatre cadrants et absence de bruit aérique gastrique), ou se rendre compte qu'il y a un bruit pathologique qui disparait après un traitement efficace (furosémide en traitement d'un œdème aigu du poumon par exemple). L'identification précise des bruits pathologiques nécessite un entraînement régulier et une pratique fréquente pour être pertinente.

Auscultation cardiaque

Les bruits cardiaques sont nomenclaturés B1, B2. Ces deux bruits correspondent à la systole ventriculaire. Le premier bruit (B1) est sourd et grave. Il correspond à la fermeture des valves auriculo ventriculaires au moment de l'éjection systolique. Le second bruit (B2) se produit en fin de systole ventriculaire, à la fermeture des valves sigmoïdes et aortiques. Il est plus sec et plus bref que B1. Des bruits peuvent être audibles entre B1 et B2 (souffles systoliques) et entre B2 et B1 (souffles diastoliques).

Les bruits cardiaques sont écoutés sur quatre sites et à chaque fois avec la cloche et la membrane pour isoler les hautes et basses fréquences. Le malade doit également changer de position (assis, décubitus dorsal, latéral...) en fonction du site exploré.

Encore plus que pour l'auscultation pulmonaire, l'auscultation cardiaque nécessite un entraînement régulier et une pratique fréquente. Sa réalisation au niveau infirmier n'a que peu d'intérêt, sauf pour vérifier la corrélation entre l'activité mécanique du cœur et les pouls perçus.

Auscultation vasculaire

La cloche placée sur le trajet des artères carotides permet de déceler des souffles caractéristiques de sténoses.

Placé sur la partie médiane de l'abdomen (entre l'appendice xiphoïde et le pubis), il sert à déceler un souffle systolique pathologique caractéristique d'un anévrisme de l'aorte. Attention cependant, le souffle peut être absent, si la sténose est sévère et très évoluée.

Utilisé conjointement avec un brassard de pression non invasive, le stéthoscope sert à mesurer la pression artérielle (voir notre cours à ce sujet).

Chez l'enfant, la fréquence cardiaque peut être audible au niveau de la fontanelle.

Auscultation abdominale

L'utilisation au niveau de la sphère abdominale permet d'écouter les bruits aériques. Utile afin de dépister une occlusion ou une paralysie du tube (absence de bruit). A contrario, la présence de bruits peut témoigner d'un fonctionnement normal ou par exemple de la bonne position d'une sonde gastrique (voir notre cours à ce sujet). C'est le côté membrane du stéthoscope qui sera utilisé pour ce site.

Auscultation pubienne

Site peu connu, peu étudié et peu usité de nos jours, l'auscultation pubienne est pourtant connue depuis 1846. Ce test est simple, rapide, indolore et ne nécessite pas de dévêtir le patient. Il consiste à placer la membrane du stéthoscope sur le pubis et à effectuer une percussion digitale des rotules. Le test est positif si l'auscultation est asymétrique et signe la très probable présence d'une fracture fémorale (la continuité osseuse n'est plus conservée et donc les sons ne sont plus transmis). Afin de respecter au mieux la pudeur du patient, il faut cependant s'assurer de lui avoir bien expliqué l'intérêt de l'examen avant de le pratiquer. La symphyse pubienne étant très proche de la sphère génitale.

Entretien

L'entretien est simple. Il ne faut pas exposer le matériel à de trop fortes chaleurs ou au froid intense. La membrane peut perdre son élasticité, devenir rigide et ne plus transmettre correctement les vibrations. Les solvants sont à proscrire, ainsi que le trempage complet en bac. La désinfection s'effectue à l'aide d'alcool à 70° et de savon.

Le démontage régulier de la membrane permet d'en assurer l'entretien et d'en vérifier l'intégrité. La moindre fissure détériore grandement la qualité d'écoute et nécessite de changer cette dernière. Il peut également être nécessaire de la démonter afin de la nettoyer en cas de contact important avec un liquide biologique (sang, sécrétions diverses).

Les piles des stéthoscopes électroniques doivent être retirées si l'appareil n'est pas utilisé pendant plusieurs mois. L'autonomie de ce genre de stéthoscope est d'environ deux mois en utilisation normale.

Enfin, il est important de respecter les consignes d'hygiène élémentaires qui s'appliquent à tout matériel standard non critique. Les stéthoscopes sont régulièrement au contact de nombreux patients. Il est donc indispensable de réaliser après chaque utilisation une désinfection à l'aide d'un produit adéquat. Même si la membrane peut avec le temps perdre de son élasticité et donc de son efficacité, il vaut mieux effectuer des désinfections fréquentes et changer la membrane lorsque c'est nécessaire que de prendre le risque de propager des germes.

Utilisation infirmière

En résumé, l'infirmier utilise le stéthoscope principalement pour :

• Vérifier le murmure vésiculaire dans certaines situations
• Positionnement d'une sonde d'intubation
• Vérifier l'efficacité d'un traitement (recherche de bruits anormaux)
• Vérifier les bruits du cœur et les comparer à la perception des pouls
• Vérifier les bruits aériques gastro intestinaux (reprise de transit, bonne position d'une sonde gastrique)
• Vérifier la continuité osseuse avec une auscultation pubienne

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Conclusion

Le stéthoscope est un outil quotidien dans la pratique infirmière. Il est cependant souvent sous exploité, car il pourrait être utile dans bien d'autres situations que la mesure de la pression artérielle. Dans sa collaboration avec les équipes médicales, l'infirmier a tout intérêt à faire sien l'usage exhaustif de cet outil. D'une part cela lui permet de l'utiliser en exprimant tout son potentiel, d'autre part, cette pratique quotidienne ne peut que le pousser à développer et entretenir son sens clinique afin de suivre et de soigner au mieux ses patients.

Webographie

• Anatomie du stéthoscope, 3M
• Le stéthoscope: principe de fonctionnement, Stetho.fr
• Sémiologie cardiaque, Santé Université Nantes
• The monaural stéthoscope

Bibliographiques

• M. Bariety, R Bonnot, J Bariety, J Moline, Sémiologie médicale, 7ème édition, Masson 2004.
• Caroline Cuny Faivre, Diagnostic clinique de la fracture du fémur : Étude des valeurs intrinsèques d'un test auscultatoire simple et de son intérêt en pratique pré-hospitalière, Université Joseph Fourier, Faculté de Grenoble.

Crédits photographiques

• Vincent Elmer-Haerrig
• Peinture d'Achille (vase), Schoen Collection, œuvre du domaine publique.
• Images de Laennec respectivement :

  Photo d'une fresque de Theobold Chartan à la Sorbonne, commémorant l'invention du stéthoscope.

  Laennec auscultant un enfant, photo d'une peinture de Robert A Thom; 1960.

  Image de thorax pour l'auscultation pulmonaire d'après une image originale d'Emmanuel Boutet distribuée sous GNU Free Documentation Licence, modifiée par Vincent Elmer-Haerrig

Vincent ELMER - HAERRIG  Infirmier Anesthésiste DE   Rédacteur infirmiers.com  vincent.elmer@infirmiers.com