Cours - Cardiologie - Péricardite aigüe

La péricardite aigue est une inflammation aigue du péricarde avec ou sans épanchement liquidien.

Le diagnostic doit être évoqué en urgence devant une douleur thoracique. Elle représenterait 0,1 % des admissions à l’hôpital [1].

4ème cause à évoquer en priorité devant une douleur thoracique (« PIED » : Péricardite Infarctus du myocarde Embolie pulmonaire Dissection aortique).

La forme habituelle de la péricardite aigue est la forme bénigne.

Mais il faut rechercher les formes compliquées (tamponnade, péricardite constrictive.)

La tamponnade cardiaque est l’urgence vitale à redouter en raison du risque vital par choc cardiogénique.

Péricardite aigüe benigne

C’est la plus fréquente des péricardites (70 à 80% des cas). Elle survient habituellement chez l’adulte jeune de sexe masculin.

La péricardite est caractérisée par une douleur thoracique précordiale ou rétrosternale quasi constante de durée et d’expression variables.

La douleur est à type d’oppression, de constriction, de pesanteur ou de brulure.

Elle fait évoquer la douleur coronarienne de l’infarctus, mais n’est pas liée à l’effort et non trinitrosensible.

La douleur est classiquement majorée à l’inspiration profonde et soulagée par la position assise, penchée en avant (cf. dessin1).

La douleur survient dans un contexte pseudo grippal avec syndrome fébrile (38 – 39 °C) et asthénie.

Dessin 1 : Clinique de la péricardite aigue

Clinique

Une dyspnée soulagée par la position penchée en avant (cf. Dessin 1), une dysphagie, un hoquet ou des vomissements.

L’examen clinique recherche un frottement péricardique perçu au bord inférieur gauche du sternum majoré à l’inspiration profonde et persiste en apnée. Le frottement est systolo-diastolique à type de « cuir neuf ». Les bruits du cœur peuvent être assourdis en cas d’épanchement abondant.

L’ECG (Electrocardiogramme) est systématique mais peut être normal (20 à 30 %) et doit être répété +++ (scoper le patient). Il permet souvent de porter le diagnostic. Les anomalies à l’ECG évoluent classiquement en 4 stades (cf. Fig. A)

1. A la phase précoce (24 h) apparaît un sus décalage du segment ST concave vers le haut sans miroir associé à un sous décalage du segment PQ pathognomonique
2. Retour à la ligne isoélectrique du segment ST avec aplatissement de l’onde T (24-48h)
3. Négativation diffuse de l’onde T (1ere semaine)
4. Normalisation du tracé au bout de plusieurs semaines

Fig. A : Les 4 stades évolutifs de la péricardite aigue à l’ECG

PERICARDITE COMPLIQUEE

Plusieurs tableaux cliniques peuvent compliquer une péricardite aigue bénigne :

• forme avec épanchement liquidien idiopathique
• tamponnade : tableau hémorragique d’un blessé « bleu » au tableau clinique d’hémo-pneumothorax
• péricardite constrictive
• péricardite récurrente

1- Forme avec épanchement liquidien idiopathique

La découverte de l’épanchement est souvent fortuite. Le pronostic est généralement favorable. Les signes ECG sont un microvoltage dans toutes les dérivations. La radio de thorax (cf. Photo) montre la présence d’un épanchement péricardique. L’échographie cardiaque permet de confirmer l’épanchement.

Photo : Cardiomégalie avec élargissement de la silhouette cardiaque. La radio de thorax peut montrer une augmentation de l'ombre cardiaque si l'épanchement dépasse 500 ml. Les épanchements modérés peuvent effacer les angles, aligner les arcs ou donner l'image du chevauchement au niveau du hile. Le plus souvent c'est la variabilité de la silhouette cardiaque lors des contrôles rapprochés qui permet d'évoquer l'épanchement.

2- Tamponnade

L’épanchement entraine une menace de compression aigue des cavités cardiaques et donc un risque vital. Il existe un obstacle au remplissage du ventricule droit puis gauche avec refoulement du septum interventriculaire (cf. Dessin 2).

Dessin 2 : refoulement du septum inter ventriculaire entrainant un obstacle au remplissage

La triade de Beck associe

• une augmentation de la PVC (Pression Veineuse Centrale) : Turgescence jugulaire, hépatomégalie
• avec une chute de la TA (Tension Artérielle) systolique
• assourdissement des bruits du cœur et tachycardie

Le patient présente une dyspnée d’effort croissante avec polypnée soulagée par la position demi-assise, avec une douleur thoracique à type d‘oppression. Le patient est tachycarde avec une TA basse ou pincée signant le choc cardiogénique. On recherchera une turgescence des veines jugulaires, une hépatomégalie, une ascite et des œdèmes des Membres inférieurs traduisant l’insuffisance ventriculaire droite. La recherche du pouls paradoxal de Küssmaul est défini par la diminution du pouls associé à une chute de la TA systolique > 10 mmHg lors de l’inspiration profonde. On observe à l’ECG une tachycardie sinusale, des troubles de la repolarisation. L’échographie transthoracique (réalisable en pré hospitalier) permet d’affirmer le diagnostic, de quantifier l’épanchement et de guider la ponction péricardique.

3- Péricardite constrictive

Survenant en particulier chez l’homme adulte jeune, elle est le résultat d’une compression par fibrose du péricarde altérant le remplissage en diastole. Elle survient de manière progressive (plusieurs mois).  Le tableau clinique est celui d’une insuffisance cardiaque droite sans dyspnée sévère. L’ECG n’est pas spécifique. L’échographie est souvent contributive : peut permettre d'affirmer le diagnostic en montrant une zone vide d'échos (= décollement péricardique): en avant (entre la paroi et le ventricule droit) et en arrière du ventricule Gauche

L’échographie permet d'évaluer la quantité de liquide intra-péricardique.

Attention ! L’absence de décollement n'élimine pas une péricardite avec peu d'épanchement.

4- Péricardite récurrente

L’incidence varie entre 20 et 30 %.  Les signes (douleur thoracique avec ou sans frottement péricardique) évoluent sur plusieurs années.

Etiologie des péricardites aigües

• Idiopathique : dans 85 à 95% des cas, l'origine virale ne peut être prouvée et on conclut à une péricardite aiguë bénigne idiopathique. L'origine virale est cependant probable.
• Infectieuse : tuberculeuse, virale (5 à 15%), fongique, parasitaire
• Tumorale : primitives, métastatiques
• Postradiques (après irradiation pour Hodgkin ou carcinome pulmonaire)
• Vascularites et connectivites
• Médicaments : diphénylhydantoine, isoniazide, dantrolene,phénylbutazone, méthylsergide, doxorubicine, hydralazine
• Traumatisme thoracique généralement pénétrant (plaie par arme blanche ou arme à feu, AVP) ou bien iatrogène (cathétérisme cardiaque)
• Troubles métaboliques : insuffisance rénale
• Infarctus du Myocarde (Syndrome de Dressler)
• Atteinte des structures avoisinantes
• Association à d’autres Syndromes

Fig. B. Péricardite traumatique (plaie par arme à feu)

Prise en charge thérapeutique

La tamponnade est l’urgence thérapeutique en raison de la mise en jeu du pronostic vital.

Dans les formes avec état de choc, le traitement doit être débuté sans retard (SAMU) par un remplissage vasculaire.

Le traitement médical de la péricardite aigue bénigne consiste au repos associé aux AINS voire aspirine (2-3 g/24h) durant 2-4 semaines. En cas de contre-indication aux AINS, la colchicine peut être donnée pendant 1 à 3 jours.

Dessin 3 : Drainage péricardique par ponction sous xyphoidienne

Drainage péricardique: péricardiocentèse (Réanimation et Urgences Pré hospitalières. JM Laborie (éditions Frison-Roche)

• Indication : en pré hospitalier en cas d’hémopéricarde avec ACR (Arrêt Cardio-Respiratoire), ou en cas de signes de collapsus avec cyanose en pèlerine et échec du remplissage
• Matériel : KT de 16 -18 G, robinet 3 voies, seringue de 20 à 50 ml, raccord en « Y » à une tubulure à un flacon (vide) de soluté de perfusion
• Préparation : éviter toute drogue anesthésique, asepsie rigoureuse ++
• Ponction : l’évacuation de l’épanchement par ponction péricardique sous xiphoïdienne (cf. dessin 3) est réalisée par un abord costo-xiphoïdien G (évitant de léser une artère coronaire). Abord en aspiration douce à 45 ° et drainer 30 à 60 ml maximum.
• La ponction peut constituer le seul geste salvateur

Lorsque la ponction n’est pas envisagée dans l’immédiat, il faut assurer le maintien

• d’une ventilation spontanée (éviter d’intuber +++ en raison du risque de désamorçage)
• d’une tachycardie
• une veino-constriction

Le traitement médical :

• remplissage vasculaire par macromolécules (épreuve de remplissage) avec abord vasculaire central (veine jugulaire droite ou sous Clavière)
• amines : dopamine à faibles doses 3-5 µg/kg/mn
• adrénaline 0,25 -5 mg/h (2,5 à 50 ml/h au Pousse seringue Electrique)
• atropine 1-2 mg IVD en cas de bradycardie
• Isuprel® en cas de BAV (Bloc AtrioVentriculaire) de haut degré
• Oxygénothérapie au masque à haute concentration préférable à une intubation périlleuse en raison du risque d’ACR par chute du retour veineux
• L’intubation devra être réalisée en position ½ assise en interdisant les drogues BZD (Benzodiazépines) ou morphiniques ! La ventilation au ballon sera préférable à une ventilation mécanique sous respirateur.
• Le transport sera médicalisé (SMUR +++) en position ½ assise et jambes surélevées (risque d’ACR au décubitus).

Dr Eric REVUE Médecin Rédacteur Infirmiers.com