Cours - Cancérologie - Chambre Implantable Percutanée (C.I.P.) pour accès veineux central

Buts

La Chambre Implantable Percutanée (C.I.P.) est une variété de cathéter central sans émergence cutanée qui rend les traitements ambulatoires plus faciles.

La C.I.P. est un matériel permettant :

• Un accès répété au système vasculaire (1000 à 2000 ponctions par chambre),
• Un accès sécurisé, on peut passer beaucoup de liquide sans avoir la fréquence des incidents que l'on a sur les veines des membres supérieurs à débits plus faibles et un moindre risque infectieux par rapport au cathéter à émergence cutanée,
• Un confort de soin au patient, beaucoup moins de douleur de ponction des vaisseaux périphériques et d'incident type recherche longue, hématome sur veines fragiles, lymphangites et angoisse de la “ bonne ou mauvaise piqueuse ”.
• Une certaine discrétion, elle ne nécessite pas autant de soins qu'un cathéter à émergence cutanée, sur lequel il doit rester un pansement, hors perfusion, entre deux usages (solution pour des patients dont l'hygiène est douteuse).

Cette C.I.P. est en général le moyen de traiter les patients cancéreux ou sidéens dont les traitements sont lourds et fréquents : chimiothérapies, antibiothérapie, nutrition parentérale et transfusion sanguine.

Généralités

Une chambre implantable percutanée est un boîtier creux de quelques centimètres plus ou moins cylindrique permettant le passage de liquide, en injection ou perfusion, situé à quelques centimètres sous la peau (0,5 et 2 cm), conçu dans un matériel très résistant, biocompatible et compatible à l'I.R.M. comportant deux orifices :

Un étroit cylindre, appelé tige de connexion, permettant de fixer le cathéter central et situé à la base du boîtier

L'autre faisant la taille du boîtier dans lequel il est introduit un septum qui est une membrane élastique comprimée dans laquelle il est possible de ponctionner avec une aiguille.

Le cathéter est un tuyau souple, résistant, biocompatible et radio opaque permettant de mettre en communication l'extérieur et l'intérieur d'un vaisseau ou d'une autre cavité organique (artère, péritoine, foie…). Ce tuyau reste fragile et ne doit pas subir de fortes pressions. Mais les notions de pression sont trompeuses car il semble plus facile et moins traumatique de pousser avec une petite seringue (1, 2 et 5 ml interdites) qu'avec des grosses seringues (10, 20 et 50 ml). De ce fait la pression exercée par ces petites seringues (1, 2 ou 5 ml) est effectivement plus importante que la pression des grosses seringues…

L'aiguille de Huber est le seul type d'aiguille à utiliser sur une C.I.P. car elle évite le carottage répétitif du septum . C'est un instrument creux, cylindrique, biseauté au bout, ouvert dans le profil de l'aiguille d'un bord. Elle est montée d'un système Luer-Lock pour éviter toute désadaptation du montage de perfusion ou d'injection. Elle est en général courbée à angle droit pour les perfusions. Elle peut être droite pour un simple soin ponctuel et instantané (par ex. : rinçage). Les diamètres se mesurent en gauges de G22 pour les perfusions aqueuses à G19 pour liquides épais. Leur longueur, après courbure, varie de 15 mm pour les maigres à 35 millimètres pour les obèses.

Indications et contre-indications

Les indications

La chimiothérapie anti-cancéreuse
La nutrition parentérale
Les transfusions répétées
Les perfusions au long cours (antibiothérapie, analgésiques, …)
Les motifs humains liés à la souffrance induite par les ponctions ou l'incapacité de trouver des veines à ponctionner

Les contre-indications

Les thromboses de la veine cave supérieure, de la veine sous-clavière ou de la veine axillaire.
Les zones infectées ou brûlées
Les états septiques
Les troubles majeures de la coagulation
Les métastases cutanées
Les zones préalablement irradiées

L'adaptation du matériel au patient

L'existence antérieure d'un cathéter central impose la prescription d'une échographie doppler des vaisseaux jugulaires internes à la recherche de sténoses ou de thromboses.

Chez une femme, le choix de l'emplacement se fait en position assise avant l'intervention.

Les activités habituelles du patient sports (golf, chasse, tir à l'arc, haltérophilie, natation) ou de loisir (violon ou violoncelle) sont importantes à connaître pour le choix du site de pose

Pose

Préliminaires

Information du patient :

• Explications techniques,
• Douleur du geste (mais intervention unique),
• Prise en compte de l'angoisse du geste par une écoute ou par une prescription éventuelle d'un médicament sédatif.
• Relais provisoire d'un traitement anticoagulant déjà prescrit d'anti-vitamine K par des injections d'héparine de bas poids moléculaire plus faciles à arrêter,
• Nécessité de prescrire un traitement anticoagulant provisoire (3 mois) par anti-vitamine K après la pose de la C.I.P. chez certaines personnes n'ayant pas d'indication d'anticoagulants par ailleurs.

L'obtention du consentement éclairé et signé du patient est indispensable et ne peut être obtenu qu'après remise et lecture d'une notice d'information

Une consultation avec un anesthésiste avec

• Une radiographie du thorax,
• Un électrocardiogramme,
• Un bilan sanguin comportant une hémostase détaillée, une numération et une formule sanguine.

Une dépilation peut être nécessaire et doit se faire à la tondeuse, à défaut aux ciseaux ou à la crème dépilatoire. Le rasoir est interdit car il provoque des micro-coupures responsables d'un risque infectieux.

Une douche antiseptique avec un savon antiseptique type Bétadine Scrub® ou Hibiscrub® et la veille au soir et le jour même. Noter le choix d'antiseptique prescrit pour la suite de la préparation et pose car on ne mélange pas la chlohexidine et l'iode.

Un maintien à jeun de la personne candidate à la pose d'une C.I.P. est important (sauf les comprimés indispensables).

Passage au bloc

Le bloc opératoire doit être équipé d'un amplificateur de brillance afin de pouvoir vérifier la bonne place du cathéter.
Les conditions d'intervention visent une asepsie parfaite.

Choix de la C.I.P.

Il existe divers types de C.I.P. :
Il existe des versions artérielles, péritonéales, rachidiennes et veineuses.
Il existe des chambres simple et double.
Il existe des cathéters dont la partie distale est ouverte, close à valve ( Groshong® ) et multi-perforées (C.I.P. péritonéale).
Il existe des boîtiers pédiatriques et adultes.
Il existe différents matériaux biocompatibles : silicone, polyuréthane, titane, époxy, MBS…
Et surtout, il existe plusieurs laboratoires concurrents : Bard, Braun, Vygon.

Anesthésie

Elle se fait parfois de façon générale mais le plus souvent par voie locale.

Technique de pose

Une large antisepsie du champ cutané est nécessaire. Elle reprend la même gamme que celle utilisée pour la douche. Elle suit les mêmes étapes qu'une antisepsie cutanée pour tout soin invasif : Détersion au savon antiseptique, rinçage à l'eau stérile, séchage stérile suivi d'une application d'antiseptique de même la gamme par l'infirmière panseuse. Le chirurgien ou l'anesthésiste, poseur de la C.I.P., pratique la seconde antisepsie.

L'accès classique, par voie jugulaire ou sous-clavière droite, se fait par ponction de la veine avec une seringue montée d'un trocart contenant une solution isotonique anesthésique local. Une fois la veine trouvée, la seringue est ôtée et remplacée par un fil-guide, sorte de ressort fin et long qui permet d'indiquer le trajet du cathéter. Un introducteur pelable, est composé d'une gaine externe pelable et d'un dilatateur de vaisseaux. L'ensemble est glissé le long du fil-guide jusqu'à l'oreillette droite. Le retrait du fil-guide et du dilatateur permet de placer le cathéter dans la veine cave supérieure. La dernière gaine est pelée laissant le cathéter sortir par le point de ponction. Une incision est pratiquée au niveau sternal permettant de faire une loge et une tunnélisation du cathéter entre l'accès claviculaire et la loge sternale. La connexion du cathéter à la chambre se fait dans la loge. Une vérification du bon fonctionnement est effectuée avant de poser ou de fixer la chambre aux plans profonds de la loge, le septum se trouvant entre 0,5 et 2 centimètres de la peau. Les plans cutanés sont refermés et recouverts d'un pansement sec.

Contrôle radiographique

Il doit être fait six heures après l'opération pour mettre en évidence l'absence d'incident. Il est indispensable qu'un médecin ait vu la radio pour l'utilisation de la C.I.P..

Surveillance immédiate

Le diagnostic des effets indésirables est la responsabilité du médecin. L'avertissement du médecin incombe à l'infirmière. La conduite à tenir est décidée par le médecin. L'infirmière participe à cette prise en charge.

Algique

Assez fréquente pendant la première quinzaine, la douleur diminue avec le temps. L'évaluation de la douleur est utile pour une surveillance adaptée. Au-delà d'une douleur moyenne, le médecin doit être averti (adaptation du traitement antalgique)

Fausse Route du cathéter

Il peut être la cause de douleur ou d'une thrombose du cathéter (syndrome de veine cave supérieur : œdème de la face et des membres supérieurs). Ceci est visible à la radiographie.

Hémorragique

Tout signe de choc hypovolémique (hypotension, tachycardie et sueurs) suite à la pose d'une C.I.P. doit y faire penser. Il faut en aviser le médecin.
Un petit hématome est habituel à la pose de la C.I.P. Il régresse avec le temps.

Infectieuse

La surveillance des signes d'infection (température, sueurs, écoulement purulent …) est importante. Le médecin prendra les mesures nécessaires.

Mécanique

Compression du cathéter entre la première côte et la clavicule, si la veine sous-clavière a été ponctionnée trop près de ces articulations. Cette situation aboutit à un pincement et, au pire, à une section du cathéter (entraînant sa migration vers l'oreillette droite du cœur) appelée “ Pinch-off ”.
Position inadaptée de la cicatrice sur le septum .
Lâchage des sutures avec extériorisation de la C.I.P..

Pneumologique

Si les soins chirurgicaux ont lésé le tissu pulmonaire, on peut se trouver devant un pneumothorax, un hémothorax ou un hydrothorax. Tout retentissement respiratoire oblige à interpeller le médecin.

Ablation des fils

Réfection du pansement

Réfection du pansement de protection des cicatrices de ponction et de la loge sternale Ils doivent être fait à J5, il faut renouveler le pansement à J10 pour l'ablation des fils.

Il s'agit d'une réfection de pansements stérile avec un antiseptique puissant, type Bétadine Scrub® et Bétadine Dermique®, ou Hibiscrub® et Hibitane Champ® ou Biseptine®, et un emballage stérile et clos, type Urgostérile® ou Tégaderm® (Soin “ mains gantées stériles ”).

Ablation des fils cutanés

Elle se fait en moyenne au dixième jour si les fils ne sont pas résorbables.
Un pansement stérile doit recouvrir les orifices des fils pendant un jour.
Une douche est toujours possible même avec une aiguille ou des fils, si le pansement est clos et étanche. Dans ce cas, l'infirmière se doit de vérifier l'état du pansement avant pour le consolider, si besoin, et au retour de la douche et de le refaire, si besoin.

Utilisation

Préparation de la pose d'une aiguille de Huber

Premier usage

Il faut savoir si la C.I.P. est récente ou non. Pour une C.I.P. récente, il faudra savoir si le cliché radiologique post-opératoire a été vu et interprété.
Un repérage de la chambre permet de vérifier sa position
Il est possible de faire une anesthésie locale, sur prescription, avant la pose de l'aiguille de Huber. Le patch ou la crème Emla® sont souvent employés, 1h à 1h30 avant le soin.

• Information et installation du patient (allongé et à hauteur avec un masque).
• Préparation du soin
• Aménagement de la chambre (clôture des fenêtres et portes)
• Préparation des soignants avec la pose d'un masque sur le nez et la bouche avant le lavage chirurgical des mains.
• Préparation du matériel de pose sur un chariot de soins
• Un pied à perfusion et un flacon de perfusion monté d'une tubulure
• Une paire de gants stériles
• Un champ stérile plein pour le chariot et troué pour le patient
• Une bande adhésive de type Stéristrip® éventuellement
• Une aiguille de Huber avec un prolongateur, d'un clamp et d'un bouchon vissé Luer-Lock®, ou d'un robinet trois voies Luer-Lock®.
• Un trocart
• Du sérum physiologique stérile : 20 ml pour la seringue
• De l'eau stérile : 10 ml versable sur les compresses
• Une seringue de 10 ml et une de 20 ml
• Un pansement occlusif, transparent et étanche (type Tégaderm®) permettant de faire un pansement occlusif et d'offrir une bonne sécurité micro biologique, une surveillance du point de ponction et un bon maintien de l'aiguille en cas de traction accidentelle sur la tubulure.
• Des compresses avec du savon antiseptique
• Des compresses avec un antiseptique
• Des compresses avec du sérum physiologique ou de l'eau stérile
• Des compresses sèches pour assécher
• Des compresses pliées pour faire une bourre de soutien sous l'angle de l'aiguille de Huber
• Une compresse pour couvrir le centre du pansement

Soins de pose de l'aiguille

Une prémédication par l'application d'un patch d'Emla® 90 minutes avant le soin peut améliorer le confort du soin. Il relève d'une prescription médicale.

“mains propres ”

Il faut mettre son masque et effectuer un lavage des mains suivi d'une application de solution hydro-alcoolique. Il faut sortir aseptiquement le matériel sur un champ stérile du chariot et mettre au patient son masque (ou lui faire tourner son visage à l'opposé de la C.I.P. en cas de refus). Il est préférable de mettre une casaque propre pour le soignant, une charlotte s'impose si le patient est neutropénique.
Il faut effectuer une détersion antiseptique de la peau autour de la C.I.P., un rinçage à l'eau stérile, un séchage et une première application d'antiseptique de la même gamme.

Temps “ mains gantées stériles ”

• Après la pose d'un champ troué autour de la C.I.P., il faut pratiquer la seconde antisepsie cutanée.
• Noyer de sérum physiologique l'intérieur de l'aiguille et du montage de perfusion.
• Palper la C.I.P. et la prendre solidement à trois doigts.
• Demander au patient d'inspirer et de bloquer sa respiration le temps de la ponction pour durcir la cage thoracique et rendre la ponction plus facile.
• Piquer l'aiguille du Huber au centre du septum jusqu'à une sensation de butée, en évitant de toujours piquer au même endroit. Il faut éviter de piquer l'aiguille à côté de la C.I.P. ou de laisser l'orifice de l'aiguille dans le septum par ponction incomplète
• Aspirer pour obtenir un reflux sanguin si la C.I.P. le permet, et jeter la seringue. C'est un signe supplémentaire de bonne installation de l'aiguille et de bon état du cathéter. Mais, il arrive fréquemment que des C.I.P. ne reflux plus du tout.
• Rincer avec une grosse seringue d'au moins 10 ml (les seringues d'un volume inférieur à 10 ml sont légalement interdites ), mais 20 ml, c'est mieux et clamper. L'absence d'œdème et d'obstruction confirme la bonne perméabilité du cathéter
• Placer une bourre de soutien (compresse stérile pliée en quatre) sous l'angle de l'aiguille.
• Placer, éventuellement, une bande adhésive stérile sur l'aiguille, type stéristrip® pour sécuriser
• Placer un pansement occlusif, étanche et translucide, type Tégaderm® selon la tolérance, permettant la surveillance de la C.I.P., une sécurité micro biologique et une assurance contre le retrait accidentel d'aiguille par traction violente.

Temps “ mains propres ”

Et monter la ligne de perfusion que l'on ouvre tout de suite (avec des mains propres, des compresses stériles et un antiseptique puissant).

Utilisation

Du fait de l'aspect technique chirurgical préalable, il est essentiel de préserver la C.I.P. de tout risque bactériologique, ce n'est pas un cathlon qu'une infirmière peut ôter en cas de veinite . Donc l'asepsie et le système clos) sont des principes essentiels.

Il est donc souhaitable de manipuler la perfusion après un lavage des mains et une application de solution hydro-alcoolique de type Stérilium® . La manipulation se fait avec des compresses stériles et un antiseptique adapté, type Bétadine Dermique® ou Biseptine® (temps “ mains propres ”).

Pour éviter une thrombose du cathéter par reflux sanguin, il faut maintenir un débit permanent, le remplacement des poches ou flacons terminés est indispensable sauf fermeture de ceux-ci.(Voir désobstruction)

Il est important de préserver la C.I.P. de tout risque chimique de précipitation par rinçage entre chaque médicament et injection au robinet proximal des médicaments les plus à risque de précipitation.

Un pansement non clos ou souillé impose une réfection de pansement. Sinon, il est remplacé lors le changement d'aiguille.

L'aiguille et le système de perfusion sont changés une fois par semaine et les tubulures des poches de perfusion sont changées une fois par jour.

S'il apparaît un dépôt qui colle à la tuyauterie, il est souhaitable de changer la pièce en question car les dépôts favorisent le développement microbien.

Toute désadaptation volontaire de l'une des pièces du montage de perfusion nécessite la fermeture du robinet qui protège le reste du montage de l'air et le patient d'une embolie gazeuse.

Prise de sang par la CIP

C'est un soin “ mains propres gantées ” car le risque d' A.E.S. existe.
Le matériel nécessaire varie selon la qualité du retour sanguin

Bon débit sanguin

Matériel nécessaire

• Un antiseptique type Bétadine Dermique® ou Biseptine®
• Des compresses stériles
• Un bouchon stérile Luer-lock®
• Les tubes Vaccutainer® de prélèvement
• Un tube Vaccutainer® de 7 ml pour purge du sérum dans le cathéter
• Un corps de pompe et un raccord Vaccutainer®
• Une seringue remplie de 10 ml de sérum physiologique montée d'un trocart
• Une seringue remplie de 20 ml de sérum physiologique montée d'un trocart

Technique de soin

• Il faut mettre son masque et effectuer un lavage des mains suivi d'une application de solution hydro-alcoolique. Vérifier la fermeture du robinet à chaque déconnexion de matériel
• Clamper toute perfusion et prendre d'une main le robinet proximal avec une compresse ouverte en deux et imbibée d'antiseptique pour :
• Ôter le bouchon
• Connecter la seringue de 10 ml pour injecter le sérum physiologique pour favoriser le rinçage du cathéter et son bon reflux
• Déconnecter la seringue
• Installer le corps de pompe monté sur son raccord et ouvrir exclusivement le robinet vers l'aiguille de Huber et pomper les tubes de purge identifiés puis les tubes de la prise de sang
• Désadapter le corps de pompe
• Adapter la seringue de 20 ml raccord et ouvrir exclusivement le robinet vers l'aiguille de Huber pour rincer en pression,
• Retirer la seringue
• Mettre un nouveau bouchon Luer-Lock® puis ouvrir
• Régler les perfusions en cours

Mauvais débit sanguin

• Complément de matériel : seringue vide en quantité adaptée.
• Supprimer le corps de pompe et pomper à la seringue.
• Injecter, rapidement en fin de soin, le sang dans les tubes en évitant l' A.E.S. .

Pas de reflux sanguin

• C'est un cas particulier où il faut revenir au système traditionnel de prise de sang.

Clôture du cathéter (Temps “ mains propres ”)

Terminer l'injection par la clôture de la voie veineuse et non par la butée du piston de la seringue, ce qui s'appelle : “ terminer une injection en pression positive ” en «  flushant », prévient l'obstruction du cathéter par un caillot de sang. La clôture du cathéter est une étape préalable au retrait de l'aiguille de Huber .

Le Laboratoire Pharmaset a conçu une pince “ Tactil® ” dont l'intérêt réside dans le fait qu'il rend possible le retrait de l'aiguille tout en injectant de l'autre main obtenant ainsi une réelle pression positive à la clôture de la C.I.P..

Cathéter simple

• Rincer au sérum physiologique puis
• Injecter, sur prescription médicale, une solution héparinée à 500 U.I. par millilitre soit 0,5 ml d'Héparine à 5000 U.I./ml dilué avec 4,5 ml d'eau (concentration de 2500 U.I./5 ml). Trois à quatre ml de solution suffisent à hépariniser.
• Renouveler l'opération toutes les trois semaines à défaut de tout autre usage.

Cathéter groshong®

• Injecter 20 ml de sérum physiologique en flushant...
• Renouveler l'opération toutes les quatre semaines.

• Information et installation du patient
• Préparation du matériel de retrait sur un chariot de soins
• Une paire de gants stériles
• Deux champs stériles pleins pour le chariot et pour le patient
• Un trocart
• Du sérum physiologique stérile : 20 ml pour la seringue
• De l'eau stérile : 10 ml versable sur les compresses
• Une seringue de 20 ml
• Un pansement occlusif (type Urgostérile® ou Tégaderm® )
• Des compresses avec du savon antiseptique, des compresses avec de l'antiseptique, des compresses avec du sérum physiologique et des compresses sèches

Soins de retrait d'aiguille

Il faut tout d'abord pratiquer la clôture du cathéter avant de retirer l'aiguille. Comme pour tout soin autour de l'aiguille, l' “ univers de soin ” est à aseptiser.
Il faut mettre son masque et effectuer un lavage des mains suivi d'une application de solution hydro-alcoolique.

Temps “ mains propres ”

• Il faut sortir stérilement le matériel sur le champ stérile du chariot et mettre au patient son masque
• Il faut effectuer un lavage antiseptique de la peau autour de la C.I.P., un rinçage et une première application d'antiseptique

Temps “ mains gantées stériles ”

• Il faut pratiquer une antisepsie cutanée et une désinfection du matériel en place
• La pince Tactil de chez Pharmaset®
• L'insertion de l'aiguille dans la fente de la pince, puis du prolongateur sur le manche de la pince Tactil® permet de préparer le retrait de l'aiguille. L'insertion, après clampage du prolongateur, de la seringue dans celui-ci prépare le rinçage. Le dé-clampage du prolongateur permet le démarrage de l'injection flushée de rinçage, et/ou héparinisation. Avant la fin de cette seringue, il faut avoir extrait l'aiguille de la C.I.P. du patient par serrage de la pince.

La méthode manuelle à défaut

• Prendre la C.I.P. solidement à trois doigts
• L'ablation de l'aiguille se fait avec des précautions pour éviter un accident d'exposition au sang (AES).
• D'autres méthodes existent pour s'en prémunir :
• Le système de spatule de chez Vygon.
• L'orthèse en résine adaptée à une main, qui de plus mélange le propre et le stérile. Pour la fabriquer la résine, il faut un matériel spécifique.
• Une méthode de retrait par rotation et levier sous l'aiguille avec ses doigts évite de grands gestes responsables de l' effet rebond peut être utilisée à défaut du matériel ci-dessous.
• Placer un pansement occlusif

Surveillance et conduite à tenir

Elle est effectuée régulièrement tout au long du branchement et particulièrement en cas de plainte ou d'incident par l'observation du point d'injection à la recherche d'une rougeur, d'un œdème ou d'une douleur (Celle-ci impose l'arrêt de la perfusion)

Œdème (peut être douloureux)

• D'apparition lente
  Probablement dû à une déconnexion C.I.P.-cathéter hors de toute perfusion : prévenir le médecin, confirmation par une injection d'un produit de contraste par un radiologue.
• D'apparition rapide ou lente après traction de l'aiguille
  Probablement dû à une déconnexion C.I.P.-aiguille à distance de la pose de l'aiguille : prévenir le médecin, confirmation par un retrait de l'aiguille après tentatives d'aspiration et attente d'une résorption naturelle. Si les produits sont toxiques pour les tissus sous-cutanés, il faut adapter les soins selon les produits en cause. Dans tous les cas, il faut attendre la disparition de l'œdème pour reprendre les perfusions sur C.I.P..
• D'apparition immédiate à la pose d'une aiguille
  Probablement dû à une erreur de piquage, nécessitant une repose d'aiguille, ou à une déconnexion du cathéter : prévenir le médecin, confirmation par une injection d'un produit de contraste par un radiologue (opacification).
• D'apparition immédiate à la désobstruction
  Probablement dû à une fissure du cathéter en amont : prévenir le médecin, confirmation par une opacification de contrôle.

Hématome à distance de pose de la C.I.P .

Probablement dû à une déconnexion C.I.P.-cathéter et à un reflux : prévenir le médecin, confirmation par une opacification de contrôle.

Déformation sous-cutanée

Probablement due à un déboîtement d'un septum de sa C.I.P. : prévenir le médecin, confirmation par une opacification de contrôle.

Rotation de la C.I.P.

Probablement due à un décrochage des plans profonds ou à un remaniement des tissus par une perte de poids ou une fonte musculaire importante : prévenir le médecin, confirmation par une radiographie.

Embolie pulmonaire en cours de perfusion

Peut-être due à la migration d'une thrombose du cathéter : prévenir le médecin, confirmation par une radiographie et traitement par une héparino-thérapie et des soins symptomatiques.

Embolie gazeuse en cours de perfusion

Peut-être due à la pénétration d'air par une fuite du montage de perfusion : prévenir le médecin, traitement par des soins symptomatiques.

Infection

Peut-être due à la souillure du montage de perfusion ou à un ensemencement endogène : prévenir le médecin, confirmation par des hémocultures et traitement antibiotique et symptomatique. Au moment d'une décharge septique (température, frissons et signes de choc), il est adapté de pratiquer des hémocultures sur la voie centrale (C.I.P.) et sur la voie périphérique (veines). La différence entre le nombre de microbes similaires dans les deux prélèvements renseigne sur la responsabilité de la C.I.P. dans l'infection, il s'agit d'une hémoculture quantitative.

Douleur

Peut-être due à une position inadaptée du boîtier provoquant des douleurs au repos ou à la mobilisation : Radiographie et consultation chirurgicale.
Peut-être due à une extravasation de la perfusion

Nécrose cutanée avec extériorisation du matériel

Elle est le fait d'une fragilité cutanée (manque d'épaisseur cutanée, blessure, extravasation médicamenteuse toxique) : prévenir le médecin pour confirmation et consultation chirurgicale.

Obstruction

Elle est due soit à une ponction incomplète du septum , soit à la formation d'un précipité médicamenteux ou à la formation d'un caillot sanguin en bout de cathéter ou à l'intérieur de la lumière du cathéter. Elle se traduit par une grande difficulté ou une impossibilité à injecter.

Irritation cutanée

Elle peut être dû au changement de famille d'antiseptiques (Chlorhexidine ou dérivés iodés) ou à des réfections fréquentes de pansement.
Certains patients provoquent des phlyctènes en se grattant en raison du pansement irritant pour leur peau (L'intolérance au pansement est à noter et retenir)

Désobstruction

Si une aiguille de Huber est branchée au moment de l'obstruction, son changement peut aider la perméabilisation du cathéter.

Le reste relève d'une prescription médicale.

Une tentative de désobstruction au sérum hépariné peut aider : 1 ml d'héparine à 5000UI pour 9 ml de sérum physiologique, une fois la solution prête, il suffit de pousser un peu puis d'aspirer un peu et de renouveler l'opération une dizaine de fois avant de clôturer en pression positive. Il faut recommencer l'opération après une heure. Si le débouchage est obtenu, il faut aspirer entre 3 et 10 ml puis rincer le cathéter.

À défaut, le même soin avec de l'héparine pure peut déboucher le cathéter.

Dans le cas contraire, l'usage de médicaments thrombolytiques pourra être efficace : L'Urokinasela Streptokinase® et l'Altéplase® selon des protocoles bien précis pour chaque médicament et sur prescription médicale.

L'Urokinase® , étant un thrombolytique puissant, ne doit pas être utilisé sans prescription médicale et sans médecin présent car le patient ne doit pas en recevoir sans une surveillance en structure hospitalière en raison des effets et des effets secondaires (allergiques).

100 000 U.I. d'Urokinase® dans 5 ml soit 20 000 U.I./ml : un ml d'Urokinase® avec 3 ml de sérum physiologique rajouté donne une concentration de 5000U.I./ml

Un à deux ml de cette solution finale peut être injecté sans forcer et avec l'intention de récupérer l'intégralité de la solution au moindre reflux sanguin.

Si cela ne marche pas, il faut fermer la voie veineuse et recommencer l'opération un petit moment après, voire des heures après ou le lendemain sans jamais essayer de forcer pour éviter une fissure du cathéter.

Sinon, seul le chirurgien peut régler le problème.

Conseils à donner aux patients

Sommeil

Certaines personnes ont du mal à dormir en chien de fusil ou sur le ventre (Trouver une position).

Habillement

Bien des personnes n'aiment pas montrer leur C.I.P. signe visible de leur maladie, et donc adapte leurs vêtements (Trouver les vêtements qui correspondent au choix de la cacher ou de la montrer).

Habitudes de vie

Toute pression ou tout choc violent sur la C.I.P. est à éviter et doit être signalé à un médecin:
Ceinture de sécurité (en voiture, …),
Chasse,
Plongée,
Port de charges lourdes,
Sport de combat,
Tennis,
Violon ou violoncelle.

Événements

Il faut avoir sur soi en permanence une carte indiquant le matériel implanté, l'établissement poseur…Pour le cas où.

Retrait

Fin d'utilisation

Elle est décidée par le spécialiste qui a décidé la mise en place de la C.I.P. ou par celui qui jugera nécessaire l'urgence du retrait

Préliminaires

Les mêmes que pour la pose

Passage au bloc

La dépose se fait souvent par voie locale et ne laisse qu'une seule cicatrice au niveau sternal

Surveillance immédiate

C'est la même que pour la pose.

Ablation des fils

Elle se fait au dixième jour de cicatrisation, certaines plaies sont laissées à l'air en cas d'infection purulente ou de nécrose cutanée afin de permettre les soins de la loge sternale.

Analyse bactériologique de la CIP

Elle est importante pour définir le germe en cause et adapter le traitement.

Vocabulaire

Accident d'Exposition au Sang (A.E.S.)

C'est une piqûre septique, dans le cas des C.I.P., qui peut transmettre au soignant une maladie virale grave : V.I.H., H.B.S., H.B.C.,...

Effet rebond

Le phénomène de rebond survient lors de la sortie de l'aiguille de Huber du septum comprimé. Le mouvement de la main et de l'aiguille vers le haut s'accélère, et par réflexe un contre-mouvement vers le bas vise à arrêter la montée de la main. Ce contre mouvement peut aller jusqu'à ramener la main et l'aiguille de Huber jusqu'à la C.I.P.. Cet effet rebond peut être la cause d'une blessure de la main soignante qui maintient la chambre. Il s'agit alors d'un A . E.S. .

Flusher

Injecter assez rapidement une solution liquide neutre de manière à créer un nettoyage du cathéter que l'on rince.

Huber

Type spécial d'aiguille dont l'objectif est d'éviter le carottage des septums de C.I.P.. L'aiguille de Huber est un instrument creux, cylindrique, biseauté dans le profil de l'aiguille d'un bord et monté d'un système Luer-Lock® pour éviter toute désadaptation du montage extérieur d'injection.

Luer-Lock®

Système breveté de vissage de deux seringues et/ou de deux tubulures offrant une sécurité de “ système clos ” maintenant l'asepsie, et l'absence de fuites (injection d'air ou fuite hydriques).

Septum

C'est une pastille comprimée d'un matériau élastique et résistant permettant de multiples ponctions avec des aiguilles dites “ de Huber  ”. Cette pastille clôture une C.I.P. et se trouve en regard de la peau du patient à une profondeur comprise entre 0,5 et 2 centimètres.

Tunnélisation

C'est une technique permettant d'éloigner l'orifice d'un cathéter de son entrée dans le système vasculaire. C'est une technique dont l'intérêt est d'éviter une infection septicémique ou une colonisation microbienne, virale ou fongique.

Remerciements

• Centre Hospitalier Gérontologique de Port-Louis (C.H.P.L.) : Service de Suite et de Réadaptation de Riantes, mes collègues à qui je dois ce travail, Mme Le Paillard, Cadre de Santé du S.S.R. Riantec, Dr Goanvic, Chef de Service du S.S.R. Riantec, Dr Guidon, Responsable d'une unité de cinq lits de Soins Palliatifs, Dr Collet, médecin du S.S.R. Riantec, Dr Grange, médecin du S.S.R., Mr Fouchard, Directeur du C.H.P.L., Mme Muzard, Cadre Infirmier Général du C.H.P.L.

• Pharmacie du C.H.S. Caudan : Mr Trévidic, Chef de service de la Pharmacie Inter Hospitalière.

• Centre Hospitalier de Bretagne Sud de Lorient (Bodélio) : Mme Bennic, Cadre de Santé du service d'Oncologie ainsi que toutes les personnes ayant contribué au protocole sur les C.I.P.

• Centre Hospitalier de Bretagne Atlantique de Vannes (Schubert) : Mme Le Roux, Cadre hygiéniste.

• Centre Hospitalier Paul Brousse (A.P.-H.P.) de Villejuif : mes collègues et mon encadrement dans le service d'Oncologie à qui je dois ce que je sais sur les C.I.P. et tout spécialement Mme Gernault (IDE) avec qui j'ai commencé un premier travail à ce sujet.

• Les laboratoires pharmaceutiques : ce travail serait moins riche sans la documentation et l'aide fournie par leurs soins et notamment Mme Cardle du Laboratoire Bard.

• Recommandations pour la bonne pratique de l'A.P.-H.P. sur les C.I.P. en juin 1995
• Protocole de l'Hôpital Louis Mourier (A.P.-H.P.) de Colombes (92) en Mai 1996
• Protocole de l'Hôpital Paul Brousse (A.P.-H.P.) de Villejuif (94) en Avril 1995

Georges Rouffignac
Infirmier
CH Port-Louis
georges.rouffignac@wanadoo.fr