Recommandations d'experts : prise en charge en réanimation des patients en période d’épidémie à SARS-CoV2

Tableau clinique, définitions des cas, filières de soins, prise en charge, isolement, entretien de l'environnement, suppléances vitales, réalisation des examens complémentaires et transport du patient, traitement spécifique et molécules proposées, indication de prescription aux soins intensifs... cinq sociétés savantes* publient des recommandations d'experts portant sur la prise en charge en réanimation des patients en période d’épidémie à SARS-CoV2 ; des recommandations amenées  cependant à évoluer rapidement car la circulation de SARS-CoV2 dans la communauté, la fréquence des formes peu symptomatiques, incite à une prudence pragmatique.

Les 47 recommandations contenues dans ce document intitulé "Recommandations d’experts portant sur la prise en charge en réanimation des patients en période d’épidémie à SARS-CoV2" sont basées le plus souvent par analogie avec le SARS-CoV et le MERS-CoV qui ont causé des épidémies en 2002 et 2012. Les experts soulignent cependant que plusieurs inconnues persistent et que ces recommandations sont amenées à évoluer rapidement tant en ce qui concerne les mesures d’hygiène et la prise en charge.

Les experts le rappelent, ce nouveau virus SARS-CoV2 est associé à une mortalité de 2% mais ils estiment qu'elle est probablement surestimée compte-tenu des incertitudes concernant le dénominateur. Au sein des patients identifiées, 15% des cas confirmés développeront des formes sévères et la mortalité en réanimation est de 60-70%. En terme de tableau clinique, l’incubation est de 5 jours avec des extrêmes allant jusqu’à 13 jours. Si des signes précoces de type syndromes pseudo-grippaux ont été rapportés, les données récentes suggèrent un taux limité de signes ORL et jusqu’à 60% de patients apyrétiques lors de la prise en charge initiale. Peu d’enfants sont touchés, les formes graves touchent principalement les patients âgés et avec comorbidités.

La circulation de SARS-CoV2 dans la communauté, la fréquence des formes peu symptomatiques, incite à une prudence pragmatique.

Les sociétés savantes soulignent la nécessité d'anticiper autant que possible compte-tenu des spécificités de prise en charge, de la nécessité d’isoler les patients en précautions contact et air renforcées, ainsi que de l’absence de préparation des équipes à la prise en charge de ces patients. Compte-tenu de l’expansion de SARS-CoV2 au sein de la communauté en France, en Italie, et plus généralement en Europe, les experts recommandent, durant la phase épidémique, le port du masque chirurgical lors de tout contact à moins d’un mètre d’un patient ou de l’un de ses proches. Lors de l’évaluation initiale de tout nouveau patient avec détresse respiratoire, il convient de porter un masque chirurgical sauf en cas de cluster de transmission dans la région, auquel cas il est recommandé de porter un masque FFP2.

Concernant la filière de soins, les experts jugent nécessaire d’adopter une attitude pragmatique et une priorisation des ressources, notamment chambre d’isolement avec pression négative et traitement de l’air doit être envisagée dans les situations d’admission massive de patients infectés à SARS-CoV 2. Dans ces situations, il convient de réserver les chambres avec isolement maximal aux patients les plus à risque, patients non intubés avec débit d’oxygène élevé, patients sous ventilation non invasive et patients sous oxygénothérapie haut débit. Un exemple de check-list chambre COVID (chambre, à l'extérieur sur le chariot et dans le sas), celui de la réanimation MIR R3S de la Pitié-Salpêtrière (AP-HP), est donné en annexe du document. Traitement de l'air, élimination des déchets de soins et protections utilisées, transport intrahospitalier des patients devront faire également l'objet d'une attention particuière.

Autre recommandation très importante, la formation et un entrainement du personnel pour les procédures d’habillage et déshabillage afin d'éviter les erreurs et la contamination. Le document d'experts présente les procédures en images, en annexe du document. De même, une formation et un entrainement aux précautions supplémentaires proposées lors de la réalisation de divers gestes de réanimation, s'avèrent nécessaires car ils visent à réduire la production de gouttelettes et aérosols et/ou de limiter le risque de transmission qui en découle.

Il est recommandé de renforcer en moyens humains l’équipe de réanimation dès la prise en charge d’un ou plusieurs patients confirmés infectés par le SARS-CoV2. Ce renforcement a pour objectif de réduire la charge de travail afin de maintenir un niveau élevé de respect des mesures barrières.

La réalisation d’une estimation de patients à prendre en charge, doit avoir prévu un plan progressif de recrutement de lits de réanimation incluant les lits immédiatement mobilisables (prise oxygène, air, scopes, ventilateurs), ainsi que les lits potentiellement mobilisables (après redéploiement des locaux, du matériel et du personnel) compte tenu des déprogrammations. A ce titre, il est recommandé d’anticiper l’utilisation les unités de surveillance continue (USC), les unités de soins intensifs (USI) et les unités de surveillance post-interventionnelle et d’envisager de les armer en personnel et matériel. Le recensement au sein de l’établissement du personnel compétent en réanimation doit être fait en prévision du redéploiement des moyens humains selon les besoins et les normes légales.

Les phases d’habillage et de déshabillage doivent être maitrisés par les soignants afin d’éviter toute contamination

Les experts soulignent enfin les incertitudes concernant la fin du risque de transmission et à ce stade, recommandent qu'il est probablement raisonnable de maintenir un patient SARS-CoV 2 en isolement jusqu’à guérison clinique. Enfin, ce texte ne discute pas de la nécessité d’envisager selon les flux de patients, une priorisation des admissions en réanimation selon le bénéfice attendu de cette dernière.Le texte précise qu'un groupe de travail spécifique a été, à cet égard, missionné par la direction générale de la santé.

"Recommandations d’experts portant sur la prise en charge en réanimation des patients en période d’épidémie à SARS-CoV2" - 10/03/2020 - Société de réanimation de langue française (SRLF), Société française d'anesthésie-réanimation (SFAR), Société française de médecine d'urgence (SFMU), Groupe francophone de réanimation et urgences pédiatriques (GFRUP), Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF)

Bernadette FABREGASRédactrice en chef Infirmiers.combernadette.fabregas@infirmiers.com @FabregasBern