Pratique avancée et approche populationnelle : cas clinique

Pour les patients atteints de pathologies chroniques stabilisées ou de polypathologies courantes en soins primaires, accéder à un médecin est une démarche parfois complexe, sans réelle nécessité thérapeutique, et qui embouteille le système de santé tel qu’il est conçu. Vers qui se tourner alors ? Les compétences de l’infirmier en pratique avancée (IPA), mention "pathologies chroniques stabilisées ; prévention et polypathologies courantes en soins primaires" pourraient bien apporter une réponse utile et contribuer au maintien en santé de la population, en collaboration étroite avec la médecine de ville. Démonstration par l’exemple.

Pour reprendre les termes du professeur Grimaldi¹, les maladies chroniques, dont on compte environ 20 millions de patients en France, imposent de passer à une troisième médecine, c’est à dire celle de la prévention individuelle et du traitement de maladies où, pour se soigner, le patient doit devenir actif et adopter de nouveaux comportements. Il existe depuis 2019 des infirmiers en pratique avancée, formés à un haut niveau sur le champ clinique et disposant d’une autorisation de prescription ou d’orientation du patient. Ils interviennent en suivi de pathologies chroniques stabilisées, mais peuvent également accompagner le patient sur de la prévention en santé ou suivre des polypathologies courantes en soins primaires, en collaboration avec le médecin traitant. Suivons ici un cas concret, fictif, mais qui trouverait place dans un exercice de ville, en soins primaires.

Ne pas se sentir "malade"

Gaétan est un homme de 51 ans qui vit dans une grande ville. Divorcé et avec deux grands enfants, il exerce un poste à responsabilités dans la fonction publique. L'âge et la sédentarité aidant, il est en surpoids avec un IMC à 37. Il présente un prédiabète sur ses dernières analyses, ce qui a conduit à la demande d'une affection longue durée (ALD)  par son médecin traitant.  Sa prise de poids depuis quelques années à occasionné d'importantes gonalgies l'empêchant de pratiquer ce qu'il adorait : le footing.  Durant la crise Covid-19, il a été soumis à une forte pression professionnelle, doublée d’une rupture amoureuse difficile à vivre. Dans ce contexte anxiogène, Gaétan a présenté les signes d'un burn-out et d'une décompensation nécessitant une hospitalisation durant quelques semaines pour lui permettre de contenir un état anxiodépressif aigu avec crise suicidaire.  A sa sortie d'hôpital, il est sous traitement antidépresseur et neuroleptique ; il a perdu une vingtaine de kilos et sa glycémie semble revenue à des taux acceptables. Néanmoins, il doit envisager une remise en forme tant sur le plan alimentaire que sur le plan de l’activité physique, ainsi qu’une surveillance des effets secondaires du traitement et la reprise d'une vie sociale, importante pour son équilibre. Lorsqu’il lui est suggéré de reprendre contact avec son médecin traitant pour mettre tout cela en place, Gaëtan répond ceci : pourquoi aller voir mon médecin ? Je ne me sens pas malade. En effet, nous sommes dans les suites d'un épisode aigu, dans une planification de remise en forme et dans une surveillance d'un traitement sans avoir une pathologie spécifique identifiée, mais divers symptômes assez courants en soins primaires.

Eligibilité

Selon les décrets d'application des textes sur la pratique avancée, un patient doit être orienté par le médecin vers l’IPA pour qu'il assure son suivi. Pour être éligible au suivi IPA, le patient doit présenter l’une des huit pathologies chroniques stabilisées listées² ou rentrer dans le cadre de la prévention ou de polypathologies courantes en soins primaires. Dans le cas de Gaëtan, la porte d'entrée pourrait être le prédiabète ou la prévention de l'obésité ou une des polypathologies courantes comme la dépression, l'obésité, la gonarthrose. Gaëtan est adressé à Julie, IPA en pathologies chroniques, prévention et polypathologies courantes en soins primaires, par son médecin traitant. Ce dernier propose à l’IPA d’aider Gaétan dans sa reprise de règles hygiéno-diététiques pour un retour à un état de santé satisfaisant, selon la définition de l'OMS³.

Le temps de l’évaluation

Lors de la première visite, dite "d'évaluation", Julie pratique une anamnèse et un examen clinique de Gaëtan. Elle relève ses antécédents personnels et familiaux, revient avec lui sur les circonstances de son burn-out et de son hospitalisation, sur son état d'esprit actuel, ses motivations, ses ressources, mais aussi ses freins ou croyances, qui pourraient interférer avec ses projets de maintien en santé.  Gaëtan étant éligible au suivi, la première visite trimestrielle peut s’effectuer sur le même espace-temps. L’examen clinique révèle que Gaëtan a perdu 25 kilos en moins de trois mois, ce qui représente plus de 10 % de son poids. En cause : son état dépressif et son hospitalisation d’une part, et une alimentation végétarienne depuis quelques mois par ailleurs. En dépit d'un poids initial au-dessus des normes édictées, son amaigrissement rapide peut le mettre en danger face à des carences. Elle le lui explique, tables de calcul d’IMC et sur la dénutrition à l’appui, et lui propose de revoir son plan alimentaire et ses objectifs de façon à lui permettre de maintenir une perte de poids régulière sans risque de dénutrition. Pour l’accompagner dans cette démarche, elle lui suggère de contacter une diététicienne qui pourra l'aider dans ses objectifs et le soutenir dans sa perte de poids. Son taux de glycémie étant revenu à la normale, Julie explique les variations possibles et l’informe sur la façon et la fréquence de recueil en auto-soin pour surveiller la glycémie durant quelques semaines. Gaëtan évoque les douleurs au genou qui l'empêchent de reprendre la course à pied, une activité qui l’aiderait grandement à évacuer un excès de stress et accompagnerait efficacement sa perte de poids. Il lui fait part d'avoir eu par le passé des traitements sous forme de gélules à base de cartilage, mais il ne se souvient plus du nom. L’IPA lui propose du sulfate de chondroïtine, qui était bien le produit qu'il prenait auparavant, et lui en prescrit une boîte, puisque ce produit n'est pas soumis à prescription médicale obligatoire.

Coordination et suivi

Gaëtan fait part de ses craintes face au traitement antidépresseur, qu'il souhaiterait arrêter car il pense qu'il y a plus d'effets indésirables que positifs. Julie l’informe du danger d'un arrêt brutal de ce type de traitement et propose de se mettre en contact avec son psychiatre pour l'informer de cette conversation et de son souhait de diminuer les doses. Le médecin traitant de Gaëtan sera bien sûr informé également de cette communication, dans le dossier du patient et par messagerie sécurisée. Au terme de cette première visite, qui a duré plus d’une heure, Julie propose à Gaëtan un rendez-vous mensuel, à distance, via une connexion vidéo sécurisée. Les objectifs de ces entretiens porteront sur l'évolution de son poids, ses normes glycémiques, sa reprise d'activité physique, en fonction du niveau de douleur de ses genoux, ainsi que son état psychique et son adhésion au traitement antidépresseur.

Relation de confiance

Lors d’un entretien suivant, Gaëtan est fier d'annoncer qu'il a repris la course car ses genoux lui font moins mal. Il sent que ça lui fait du bien et son poids se stabilise. La diététicienne lui a établi un plan alimentaire correspondant à ses goûts et à son appétit. Suite à sa visite chez son psychiatre, le traitement antidépresseur a pu être diminué sans dommage. Julie lui prescrit un bilan sanguin avec une hémoglobine glyquée pour contrôler son taux de glycémie sur les trois derniers mois. Elle lui transmet l’ordonnance par voie dématérialisée sur la plateforme sécurisée.   Une relation de confiance s'établit entre Julie et Gaétan, car il sait qu'elle communique régulièrement avec son médecin et que tout signe d'aggravation serait détecté et ferait l'objet d'une réorientation vers ce dernier. À l'évocation des antécédents familiaux de Gaëtan, Julie avait noté un cancer colorectal chez son père, qui en est décédé. Elle lui fournit un kit de test colorectal, en l’encourage fortement à le réaliser en raison de son âge et de ses facteurs de risques.  Elle constate que Gaëtan n’a pas effectué son rappel de vaccination DTP (à 45 ans) et lui propose de le lui prescrire pour l’effectuer lors de la prochaine visite, ainsi que la vaccination antigrippale et l’informe sur les modalités de la vaccination anti Covid-19.

Besoin populationnel

Gaëtan a finalement pu reprendre une activité physique, rééquilibrer son alimentation, faire surveiller son diabète et effectuer un dépistage du cancer colorectal. Il est satisfait d'être suivi par un professionnel de santé de confiance qu’il sait en lien permanent avec l'équipe médicale et soucieuse d’une approche sanitaire globale, et non uniquement focalisée sur une pathologie particulière, dont il estime ne pas souffrir. Dans le système de santé, la pratique avancée ne doit pas répondre uniquement à une approche par pathologie ou par ALD, mais bien à un besoin populationnel de maintien en santé grâce une exploration de toutes les dimensions sanitaires. Et si l’enjeu était également de permettre à la population de se maintenir en santé, au sens large, d’entrer dans la maladie le plus tard possible ou de s’en extraire au plus vite ? De nombreuses pistes de réflexions sont à engager au sujet de la pratique avancée à la lumière de cette approche holistique.

Notes

1. Audition du Professeur Grimaldi, professeur émérite de diabétologie, CHU Pitié-Salpêtrière, Université Paris VI, auteur, avec Yvanie Caillé, Frédéric Pierru, Didier Tabuteau de Les maladies chroniques: vers la 3ème médecine
2. Accident vasculaire cérébral,artériopathies chroniques, cardiopathie et maladie coronaire, diabète de type 1 et diabète de type 2, insuffisance respiratoire chronique, maladie d’Alzheimer et autres démences, maladie de Parkinson, épilepsie
3. La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité

Accéder au premier volet de l'article : l’infirmier en pratique avancée dans le cadre des soins primaires

Florence Ambrosino
Inf. MScN
Responsable pédagogique H2Média formation