"Le suivi de nos patients a été assuré" - entretien avec Pascal Favré, psychiatre

La Seine-Saint-Denis a été touchée de plein fouet par la crise du Covid-19, avec une surmortalité exceptionnelle due au virus. Dans ce département, le plus pauvre de France*, les hôpitaux psychiatriques ont dû également faire face. L'établissement public de Ville-Evrard (situé à Neuilly-sur-Marne, en Seine-Saint-Denis) spécialisé en santé mentale accueille chaque année quelque 30 000 patients enfants, adolescents ou adultes et hospitalise environ 4 000 d’entre eux. Pendant la crise sanitaire, l’établissement a dû se réorganiser très rapidement pour assurer l’accueil et le suivi des patients. Quel a été l’impact de la crise sur les personnes atteintes de troubles psychiatriques ? Comment l’hôpital a-t-il assuré leur suivi malgré le confinement ? Pascal Favré, psychiatre chef de pôle à l’hôpital de Ville-Evrard, a répondu à nos questions.

Pascal Favré est psychiatre chef de pôle à l’hôpital de Ville-Evrard, en responsabilité d’un secteur psychiatrique, le 93G16, qui dessert les villes de Neuilly-sur-Marne et de Gagny, également coordinateur médical pour les secteurs psychiatriques du sud du département et membre de la cellule de crise pendant la crise sanitaire.

Quels sont les profils de patients dont vous vous occupez ?

"Le service dont je suis responsable est un service de psychiatrie pour les adultes à partir de 18 ans. Nous avons une typologie de patients assez diversifiée – nous prenons ainsi en charge des personnes qui souffrent de troubles du spectre de la schizophrénie, de troubles bipolaires (de l’humeur), de la personnalité, de troubles anxieux. Nous avons également une offre de soins pour les personnes qui souffrent de psycho-traumatismes (victimes de braquage, d’un accident de la circulation, cas d’emprise au sein du couple, traumatisme sexuel ou bien encore, pendant la crise sanitaire, personnes souffrant de deuils pathologiques ou personnels de santé soumis à des conditions de travail extrêmement difficiles…)

Nous accueillons environ 1500 patients adultes par an sur deux communes, Neuilly-sur-Marne et Gagny. Et nous avons une particularité : nous animons également un centre de consultations et un Centre d’Activités Thérapeutiques à Temps Partiel (CATTP) pour une patientèle de 300 adolescents et jeunes adultes (de 12 à 25 ans)."

En tant que membre de la cellule de crise, avec l’arrivée du Covid en France, vous avez dû réorganiser l’établissement dans lequel vous exercez, notamment en créant une unité dédiée ? Quelles organisations avez-vous mises en place ?

"Dans un premier temps, nous avons créé ex-nihilo une unité spécialisée qui d’abord comportait 11 lits, puis rapidement 20 lits, destinée à des patients ayant contracté l’infection au SARS-CoV-2 (test PCR positif), accueillis en chambre seule. C’est une unité à laquelle de nombreux services de psychiatrie de notre établissement ont contribué - des professionnels ont ainsi quitté leurs services habituels pour y travailler, et notamment des professionnels de mon service. Nous l’avons mise en place très rapidement, entre le 16 et le 20 mars 2020. Nous avons aussi complètement réorganisé la filière d’admission des patients en hospitalisation temps plein. Dès le 13 mars, nous avons interrompu les activités des Centre d’Activités Thérapeutiques à Temps Partiel (CATTP) et des hôpitaux de jour. Les 16 et 17 mars 2020, nous avons demandé à l’ensemble des collègues de contacter tous leurs patients pour les prendre en charge en consultation à distance, soit par téléphone soit en visioconférence. En ambulatoire, nous avons fait le choix dans le service d’augmenter le nombre de visites au domicile des patients (que nous avons multipliées par 3). Il était préférable que les patients respectent les obligations du confinement grâce à ce déplacement des équipes à leur domicile. Cette organisation a permis que les conséquences de l’isolement social lié au confinement n’aient pas été trop dramatiques pour les patients du service demeurés à leur domicile.

En ce qui concerne l’intra-hospitalier, cet hôpital comporte habituellement 15 unités d’hospitalisation temps plein (UHTP), réparties sur 4 sites (Saint-Denis, Aubervilliers, Bondy, et Neuilly-sur-Marne) et les admissions se font d’ordinaire directement dans chaque unité d’hospitalisation. Pendant la crise sanitaire, nous avons provisoirement mis un terme à ces admissions directes pour créer 3 unités tampons destinées à desservir l’intégralité de nos territoires. Les patients étaient systématiquement mis en isolement septique en chambre seule et observés à la fois au plan de la clinique psychiatrique mais aussi de la clinique somatique – de façon à déceler les éventuels premiers symptômes de la COVID-19. Au terme d’un isolement septique de 5 à 8 jours au sein de ces unités tampons, les patients ne présentant aucune symptomatologie évocatrice de la Covid-19 étaient transférés dans les unités d’hospitalisation temps plein habituelles avec la poursuite de l’isolement septique en chambre seule pour atteindre la durée de 14 à 15 jours (période d’incubation du virus). Quant aux patients qui développaient une symptomatologie, ils bénéficiaient d’un test virologique, effectué après prélèvement nasopharyngé. La technique utilisée (PCR) permet de mettre en évidence le matériel génétique (ARN) du virus COVID-19. Si le test se révélait positif, ces patients étaient transférés dans l’unité spécialisée Covid.

Nous avons donc entrepris une réorganisation très complexe du fonctionnement de notre établissement, que nous avons menée tambour battant. Il faut sur ce point saluer l’investissement de toutes les équipes, de tous les professionnels de cet hôpital, qui ont contribué à rendre les choses possibles".

Le suivi des patients a-t-il été réduit à cause du confinement ?

"Le suivi de nos patients a été assuré – c’est un élément très important. Nous avons veillé, de manière collective, à faire en sorte qu’aucun patient pris en charge par notre établissement ne soit perdu de vue. Nous avons, avec le département d’information médicale, fait le point dans les différents services, de sorte que tout patient qui n’aurait pas été contacté pendant trois semaines, le soit systématiquement par un professionnel de santé. Le taux d’absentéisme global, toutes catégories professionnelles confondues, a été de 15% environ des effectifs, selon la directrice de l’établissement (pour des raisons diverses – garde d’enfants, arrêt maladie…). Par conséquent, un certain nombre de personnes ont fait défaut. Il nous a donc fallu fonctionner malgré ces conditions dégradées. Durant la crise sanitaire, bon nombre de patients ont ainsi été pris en charge par d’autres professionnels que ceux auxquels ils étaient accoutumés.

De façon générale, nous avons dû transformer le mode de prise en charge de nos patients, avec moins de consultations en présentiel. Nous avons mis en place des consultations à distance grâce à des outils informatiques. Nous avons continué à assurer des consultations en présentiel pour les situations urgentes et périlleuses, les premiers rendez-vous ou pour les patients qui le demandaient instamment".

Nous avons entrepris une réorganisation très complexe du fonctionnement de notre établissement, que nous avons menée tambour battant.

Avez-vous constaté des changements chez vos patients adultes dû au contexte anxiogène, au confinement, au stress prolongé ou à présent, au déconfinement ?

"Les patients que nous suivons pour des troubles du spectre de la schizophrénie (qui représentent la moitié de nos patients), ont traversé différentes phases évolutives durant la crise sanitaire qui a duré huit semaines. Étrangement, dans un premier temps, le fait de voir la population générale suivre le même régime d’isolement, de restriction de l’activité sociale, (c’est le lot commun des patients qui souffrent de schizophrénie, avec des troubles majeurs de la communication), s’est accompagné d’une forme de soulagement. Avec le confinement, chacun partageait maintenant leurs difficultés. Malgré tout, ces patients ont souffert pour un certain nombre d’entre eux, de la promiscuité dans des logements souvent exigus. Il ne faut pas oublier que nous sommes en Seine-Saint-Denis, avec une densité de population importante, dans des conditions d’hébergement qui ne sont pas très favorables. Les relations intrafamiliales pour ces personnes sont donc bien souvent complexes et des tensions sont apparues. Nous avons d’ailleurs veillé à établir un contact avec les proches et les aidants de nos patients.

Bon nombre de nos patients bipolaires ont développé des affects dépressifs. D’autres patients ont souffert d’accès maniaques (des personnes qui ont développé des troubles des conduites, notamment d’exposition au danger, une humeur expansive, des idées délirantes dans le registre de la mégalomanie), alors même qu’ils n’avaient pas manifesté de tels troubles de manière patente auparavant. C’était particulièrement tonitruant parce que ce sont des gens qui n’ont pas respecté le confinement et donc qui ont été mal perçus par leurs voisins ou même leurs proches. Par ailleurs, de nouveaux patients, inconnus de nos services, ont développé des troubles psychotiques (c’est à dire des préoccupations délirantes, des convictions inébranlables, associées à des processus hallucinatoires). Nous avons ainsi vu arriver dans les divers lieux de soins psychiatriques de notre département de jeunes adultes qui n’étaient pas connus de nos services et qui ont développé ce type de troubles. Comment l’expliquer ? Des études cliniques et épidémiologiques sont en cours pour tenter d’élucider ces phénomènes, mais nous pouvons avancer l’hypothèse que les troubles anxieux, l’isolement social et la précarité ont pu concourir à faire émerger ces troubles qui peut-être ne se seraient pas déclarés dans un autre contexte.

Nous avons également été amenés à adapter les traitements médicamenteux psychotropes de nos patients pour éviter les décompensations anxieuses. Un certain nombre de patients malgré tout n’y ont pas échappé et ont dû être de nouveau hospitalisés".

Nous avons veillé, de manière collective, à faire en sorte qu’aucun patient pris en charge par notre établissement ne soit perdu de vue.

Et quant aux adolescents ?

"Nous prenons en charge un centre intersectoriel d’accueil et de soins pour adolescents et jeunes adultes de 12 à 25 ans ; nous y avons maintenu bon nombre de consultations en présentiel, davantage en proportion que pour les adultes. Un confinement représente une rupture brutale pour les adolescents - qui sont d’ordinaire scolarisés. Pour certains d’entre eux, ne pas pouvoir passer du temps dans leur cercle d’amis s’est avéré très difficile à vivre, d’autant plus que c’est un âge où l’on prend de la distance avec la famille nucléaire. Tout cela était mis en péril. Beaucoup d’adolescents nous ont dit avoir eu l’impression d’un retour en arrière, un retour à la période de latence (6 à 11 ans).

Les adolescents qui consultent pour des troubles psychologiques vivent de façon exacerbée toute la problématique habituelle de l’adolescence. De façon paradoxale, nous suivons également des adolescents qui souffrent de troubles de la sociabilité et qui n’ont jamais été aussi bien que pendant la période de confinement parce que tout le monde était logé à la même enseigne : et donc les difficultés pour sortir, pour entrer en relation avec les autres, pour avoir une hygiène de vie correcte étaient partagées par l’ensemble de la population. Pour ces adolescents donc, on a pu constater un grand soulagement – et une période de mieux. Le déconfinement en revanche, les met en grande difficulté, parce que leurs difficultés préalables réapparaissent. Certains adolescents ont même fait des tentatives de suicide, à l’annonce du déconfinement et ont dû être hospitalisés".

Absence de moyens, patients touchés par le Covid-19, privation des visites et de sortie pour les personnes hospitalisées… Avez-vous dû faire face à des difficultés particulières dans votre établissement ?

"Oui. Il faut en effet considérer que depuis les virus H1N1 et H5N1, les professionnels de santé ont été formés aux risques d’une contamination infectieuse généralisée. Nous avons donc été complètement décontenancés d’entendre les autorités de santé nous dire que les masques ne servaient à rien dans un premier temps – nous avons même trouvé cela ubuesque ! Nous avons dû poursuivre nos prises en charge sans moyens de protection à proprement parler. Tous les moyens disponibles en Équipement de Protection Individuelle (EPI) ont été attribués dans un premier temps aux professionnels de l’unité Covid, qui ont été bien protégés, d’emblée. Dans les unités d’hospitalisation classiques et en ambulatoire en revanche, c’était beaucoup plus difficile. Nous avons dû faire face à une pénurie catastrophique. Les soignants ont manqué de tout. Dans notre établissement, nous avons cruellement manqué d’équipements de protection individuelle (EPI), masques chirurgicaux et FFP2, gants, surblouses… Progressivement, malgré tout, l’organisation a payé. Nous avons finalement été approvisionnés, mais pendant trois à quatre semaines, nous avons été dans un flou très problématique. Nous étions dans une forme de débrouillardise, de système D. Les personnels en télétravail sont venus sur le site pour faire des ateliers afin de fabriquer des surblouses en sac poubelle !"

Il était acté de façon très officielle que les patients souffrant de troubles psychiatriques, mais aussi tous les professionnels de santé œuvrant en psychiatrie, étaient relégués au second rang des personnes qui méritaient l’attention de la collectivité nationale.

On sait que la psychiatrie est depuis longtemps un secteur sinistré, cette crise a-t-elle aggravé/révélé les choses selon vous ?

"Dans une situation de crise sanitaire – Emmanuel Macron a parlé d’état de guerre – les décideurs doivent faire des choix et orienter les moyens de façon privilégiée vers telle ou telle population ou telles ou telles structures sanitaires. Dans cette crise, des choix ont été faits, à juste titre pour la plupart : interrompre par exemple tous les soins non urgents en chirurgie et utiliser tous les moyens, de créer même de nouveaux moyens, pour la réanimation et les soins intensifs des patients atteints de la Covid-19. Assez rapidement aussi les EHPAD ont pu bénéficier de moyens et de l’attention de la collectivité nationale. Mais dans la fourniture et l’acheminement des moyens de protection notamment, les autorités de santé (le ministère de la Santé et les ARS), ont très clairement affirmé que les hôpitaux psychiatriques n’étaient pas prioritaires. Il était acté de façon très officielle que les patients souffrant de troubles psychiatriques, mais aussi tous les professionnels de santé œuvrant en psychiatrie, étaient relégués au second rang des personnes qui méritaient l’attention de la collectivité nationale, et ça, ça a été très mal vécu par tous les professionnels de santé, les personnels administratifs et des services logistiques des hôpitaux psychiatriques.

Si nous avons pu faire face, c’est vraiment grâce à la mobilisation des professionnels de santé de notre établissement. Je salue tous mes collègues, (toutes professions confondues), qui se sont mobilisés pour permettre que nous puissions éviter que nos unités d’hospitalisation ne deviennent des clusters de contamination. Sur l’ensemble des personnes en hospitalisation temps plein, nous avons eu 70 patients testés positifs (pour 270 pour les hôpitaux psychiatriques de France métropolitaine au total). Globalement, nos patients en psychiatrie ont été moins contaminés que la population générale, alors même qu’ils ont des facteurs de risques plus fréquents (troubles cardio-vasculaires, troubles du métabolisme, sédentarité, obésité…)"

* Selon Santé Publique France, 934 personnes sont décédées du coronavirus depuis le début de l'épidémie en Seine-Saint-Denis (chiffre au 22 mai). Ce bilan fait de ce département d'1,6 million d'habitants, considéré comme le plus pauvre de métropole, l'un des plus touchés par le virus.
Dans une étude publiée mi-mai, l'Observatoire régional de santé Île-de-France avait expliqué ce phénomène par une série de facteurs liés à la précarité, dont des conditions de logement favorisant la circulation du virus et des taux de maladie chroniques supérieurs à la moyenne nationale.

Propos recueillis par Susie BOURQUINJournaliste susie.bourquin@infirmiers.com @SusieBourquin