La territorialisation, un enjeu majeur pour une réelle « démocratie sanitaire »

Le colloque sur la santé de demain organisé par l’Ordre National des Infirmiers et l'Institut Droit et Santé a mis en lumière l’importance d’impliquer plus largement les collectivités territoriales dans les questions de santé.

Jeudi 20 janvier, l’Ordre National des Infirmiers (ONI) et l’Institut Droit et Santé organisaient un colloque sur le thème "Comment construire un système de santé plus proche, plus efficient et plus durable". La crise sanitaire a mis au jour les attentes des Français quant à notre système de santé, considéré comme le meilleur du monde mais qui est à bout de souffle, a en effet noté Patrick Chamboredon, le président de l’ONI, en introduction de l’événement. Désertification, insuffisance des politiques de prévention…, l’égalité des soins est devenue une question clé, notamment pour notre pacte social. Parmi les outils avancés au cours d’une table ronde pour transformer le système de soin : la territorialisation de la santé, pour assurer le maintien d’une véritable démocratie sanitaire.

Les collectivités, des acteurs majeurs de la santé…

Distribution de masques, d’équipements de protection, aide à la constitution de centres de vaccination…, la crise sanitaire a démontré que les collectivités territoriales (communes, départements, régions) jouaient un rôle important dans la prise en compte des problématiques de santé de proximité, rappelle Christophe Bouillon, président de l’Association des Petites Villes de France et maire de Barentin (Seine-Maritime). Certaines régions étaient déjà très engagées sur les sujets de santé, et pour d’autres, la crise a été un révélateur, observe de son côté Françoise Jeanson, vice-présidente de la région Nouvelle-Aquitaine en charge de la santé. Et pour cause. Les régions participent notamment au financement des formations des paramédicaux, s’assurent du maillage territorial des Instituts de Formation en Soins Infirmiers (IFSI) et œuvrent à l’universitarisation des professions paramédicales. Elles s’impliquent également dans la création de centres et maisons de santé, détaille-t-elle. La création d’équipes pluridisciplinaires est au cœur des politiques régionales depuis longtemps. Mais au sein du "millefeuille" qui caractérise l’organisation territoriale française, ce sont encore les communes qui sont le plus sollicitées par les citoyens. Aux yeux des habitants, le maire est souvent le décideur supposé, celui qui se trouve au carrefour des différentes politiques qui ont un impact sur la santé. Il est l’élu le plus à portée des citoyens. C’est donc lui qu’on sollicite pour réclamer plus de professionnels de santé, par exemple, soulève Christophe Bouillon.

Pour autant, déplore Yves Doutriaux, Conseiller d’Etat, s’il a bien bénéficié d’une déconcentration, notamment grâce à la création des ARS instituée par la loi Bachelot de juillet 2009, le système de santé demeure encore trop centralisé. En résulte un manque d’autonomie des collectivités dans la prise de décision. Et de donner l’exemple du maire de Sceaux qui avait imposé le port du masque à l’extérieur lors du premier confinement et dont la décision avait été retoquée par le Conseil d’Etat. Les collectivités n’auraient finalement qu’un rôle subsidiaire en termes de santé publique, avec des lois qui établissent des normes qui sont souvent étatiques et valables pour l’ensemble du territoire.

Les régions doivent s’engager plus résolument sur le thème de la prévention primaire

… mais dont l’action peut être renforcée

Dans ce contexte, il est important d’opérer un changement dans les modes de gouvernance dans la définition des politiques de santé publique, en particulier au sein des ARS, insiste Françoise Jeanson. Les régions en réclament notamment la co-présidence. Dans le cadre du projet de la loi 3DS, il faut que les régions soient plus impliquées dans le pilotage des ARS afin de bénéficier d’un partenariat plus fort entre les différents acteurs locaux, défend-elle. Le rôle de proximité est porté par les collectivités. Il est donc souhaitable qu’elles participent plus fortement à la gouvernance des ARS, abonde Christophe Bouillon. Un discours qui fait écho à celui porté par les professionnels de santé, qui voient d’un bon œil une implication plus large des élus locaux dans la définition des politiques de santé. Avec un impératif essentiel : la formation des collectivités aux problématiques de santé.

Les collectivités territoriales ont en effet un rôle majeur à jouer dans les domaines de la prévention et de la promotion de la santé. Transition écologique, implication dans les questions de recherche (sur l’eau, les polluants…), actions pour promouvoir l’activité physique…, la région détient un grand nombre de leviers pour agir sur les questions de santé, affirme Françoise Jeanson. À ce titre, les régions doivent s’engager plus résolument sur le thème de la prévention primaire. Un constat que dressent également Christophe Bouillon et Laurent Chambaud, Directeur de l’École des Hautes Études en Santé Publique (EHESP), pour qui les enjeux de santé ne peuvent être décorrélés des questions d’aménagement et d’attractivité des territoires. Il faut maintenir les incitations financières. Mais il faut aussi prendre en compte les questions d’environnement, de qualité de vie, d’offres de services, de mobilités, d’équipements sportifs…, indique le maire de Barentin. Autant de paramètres sur lesquels peuvent agir les collectivités territoriales pour attirer les professionnels de santé. Et l’enjeu est de taille, car le système de santé ne répond plus aux impératifs populationnels (vieillissement de la population, augmentation des maladies chroniques…) et ne parvient pas à enrayer le phénomène de désertification médicale. Maladies chroniques et vieillissement de la population vont provoquer une tension sur le système de santé. Il faut donc agir en amont, préconise Laurent Chambaud.

Quel rôle pour les infirmiers ?

Face à ces problématiques, pour l’ensemble des intervenants, les infirmiers ont tout leur rôle à jouer. Et ce, à différents niveaux. Celui de la prise en charge des patients, pour commencer, que la population infirmière (estimée à 700 000 professionnels) facilite et qui peut constituer une réponse aux déserts médicaux. Laurent Chambaud plaide ainsi pour un développement réel des infirmiers en pratique avancée (IPA), dont il est primordial de reconnaître le rôle dans la promotion de la santé. On en a besoin dans les écoles, les lieux de travail, auprès de la petite enfance, martèle-t-il. Christophe Bouillon, lui, plaide pour l’ouverture de la primo-prescription aux IPA ainsi qu’une évolution de l’ensemble de la profession afin qu’elle réponde encore mieux aux besoins de santé de la population. Et sur le plan institutionnel, Yves Doutriaux défend la mission de l’ONI, qui contribue à la diffusion des bonnes pratiques, produit des statistiques, étudie l’évolution des effectifs. À ce titre, il a toute sa place dans la gouvernance des ARS et dans les collectivités locales. Avec un point de vigilance, toutefois : la nécessité, pour l’ensemble des acteurs de la santé, d’échanger plus amplement avec les usagers, condition sine qua non pour construire une véritable démocratie sanitaire.

Audrey ParvaisJournaliste audrey.parvais@gpsante.fr