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Hôpital : "Le Covid a fait exploser les digues"

Publié le 05/01/2022

Ebranlé par les vagues de Covid, mis à rude épreuve par les plans blancs à répétition, l'hôpital apparaît fragilisé et démoralisé comme jamais. Epuisés, les soignants continuent de tenir le bateau qui coule à bout de bras, et d’espérer, pour certains. D’autres ont raccroché la blouse, écœurés ou désabusés, lessivés par des vagues épidémiques à répétition et par ce qu’ils ressentent comme un manque flagrant de considération.

Fermetures de lits, épuisement, démoralisation : l’hôpital est mis à rude épreuve.

La situation est compliquée dans les hôpitaux, reconnaissait Olivier Véran le 27 octobre dernier dans les colonnes du journal Libération qui venait de publier une enquête sur les fermetures de lits (à hauteur de 20%) et le manque de personnel dans ces établissements sous tension. Doux euphémisme du ministre de la Santé, qui évoquait dans le même temps une hausse de près d'un tiers des postes vacants chez les paramédicaux par rapport à l’automne 2019. Un certain nombre d'unités dans des hôpitaux sont obligées de fermer temporairement, ou de réduire la voilure, faute de soignants, faute surtout de pouvoir en recruter, ajoutait-il.

Les fermetures de lits se poursuivent

Fin octobre, en pleine polémique sur les lits fermés dans les hôpitaux, Olivier Véran avait justement commandé une étude la plus exhaustive possible sur le sujet. La Direction générale de l'offre de soins (DGOS), dévoilant les résultats de son enquête*, le 16 décembre, tentait de minimiser, évoquant une baisse (des lits d’hospitalisation) qui certes, s’est poursuivie mais à un rythme moins soutenu et en grande partie compensé par une progression très forte des places en ambulatoire. Près de 1 100 établissements de santé, publics et privés, représentant deux-tiers des lits et des personnels hospitaliers du pays, ont répondu à l'enquête du ministère, avec des chiffres arrêtés en octobre ou en novembre. Sur cet échantillon, le nombre de lits ouverts est globalement en recul de 2% par rapport à fin 2019, a précisé la Direction générale de l'offre de soins (DGOS) lors d'un point presse.

En extrapolant ce résultat aux plus des 392 000 lits recensés dans 3 000 établissements il y a bientôt deux ans, cela équivaut à environ 8 000 lits, dont 5 700 ont effectivement été supprimés en 2020 selon la Drees. Depuis 2013, ce sont en effet 27 000 lits d’hospitalisation complète qui ont ainsi été fermés, soit une baisse de 6,5 % en sept ans, pouvait-on lire dans l’une de ses enquêtes publiée en septembre.

La DGOS, quant à elle, pointait par ailleurs la hausse du nombre de lits de réanimation, passés de 5 100 avant la crise sanitaire à 5 800 au minimum entre les vagues épidémiques au détriment d'autres capacités car un lit de soins critiques, c'est l'équivalent de quatre ou cinq lits conventionnels. (…) On ne nie pas les tensions, mais ça vient les nuancer, résumait-elle.

L’hôpital en mal de paramédicaux

Sur le plan du manque de personnel, là encore, la DGOS, à travers son enquête, tente de relativiser, évoquant cette fois un taux d'absentéisme un peu supérieur à la normale, en hausse d'un point dans toutes les catégories : médecins (1% à 5%), sages-femmes (5% à 10%), infirmières (10%) ou aides-soignantes (10 à 15%), mais somme toute légère. Malgré un turnover important, rien ne permet de confirmer une quelconque hémorragie de personnels soignants et l'étude montre plutôt une stabilité des effectifs, assure-t-elle.

Concernant les paramédicaux, le document de la DGOS note tout de même une dynamique de recrutement qui permet de renforcer les postes d’aides-soignantes mais qui n’est pas au niveau des départs pour les postes infirmiers, dans un contexte marqué par des départs liés pour moitié à des démissions. Le solde (des entrées et des sorties) est négatif sur les profils infirmiers (-784) mais positif sur les AS/AP (+363). Les départs sont majoritairement le fait de démissions (54%) et de mise en disponibilité ou congé longue durée (38%), précise-t-elle.

Pour Patrick Chamboredon, président de l’Ordre des Infirmiers : Ces chiffres** sont concordants avec les enquêtes réalisées chaque année. Cela fait deux ans qu’on alerte sur le sujet : 1 infirmier sur 4 ne sera plus dans la profession à 5 ans selon nos projections. Le Ségur a répondu en partie au problème du salaire, mais si l’hémorragie persiste, c’est qu’il y a évidemment autre chose, assure-t-il : pour l’ONI, la question de l’évolution de la profession est cruciale. Preuve à l’appui. Dans une consultation menée en ligne du 30 avril au 5 mai 2021 par l’Ordre National des Infirmiers, à laquelle plus de 30 000 IDE ont répondu, 40% d'entre eux indiquent que la crise leur a donné l’envie de changer de métier ; 51% considèrent que la profession d’infirmier ne permet pas de connaître de véritables évolutions et perspectives de carrière. Ils sont au total 96% à souhaiter que les enseignements de cette crise permettent de faire évoluer la profession de manière significative.

On a un départ des soignants (et notamment de paramédicaux) pour des raisons multiples, pas toujours faciles à expliquer : le manque de considération, l’épuisement, les horaires de travail, le constat que les choses ne changent pas suffisamment vite - Eric Revue.

Démotivation des personnels vagues après vagues

Dans les rangs des soignants, le ton est nettement moins rassurant qu’à la DGOS. La situation n'a jamais été aussi gravissime, affirme ainsi Marie-Pierre Martin, présidente du Collectif inter-urgences, déplorant qu'on ne recrute pas à la hauteur des départs et qu'en bout de chaîne les patients en paient le prix fort. Pour garantir, tant bien que mal, la continuité des soins, le plan blanc est devenu le fonctionnement ordinaire, relève-t-elle. Avec ce que cela implique de congés annulés, d'heures supplémentaires et d'opérations déprogrammées.

Eric Revue, médecin urgentiste, chef de service des urgences et du SMUR à Lariboisière, constate un effet Covid malheureusement plus dévastateur que prévu : on a un départ des soignants (et notamment des paramédicaux) pour des raisons multiples, pas toujours faciles à expliquer, note-t-il. Aux premiers rangs de celles évoquées par les infirmiers d’après le soignant : le manque de considération, l’épuisement, les horaires de travail, le constat que les choses ne changent pas suffisamment vite.

Pour lui comme pour nombre de soignants qui le dénoncent depuis une vingtaine d’année, la crise est venue accentuer des problèmes préexistants (cf notre encadré plus bas). Le Covid a fait exploser les digues de l’hôpital. Celui-ci a changé de paradigme parce qu’on a misé sur le fait (et ce ne sont pas des soignants qui ont fait ce calcul mais des énarques) qu’en réduisant le nombre de lits à l’hôpital, en misant sur la rentabilité grâce à l’hôpital entreprise (en développant l’ambulatoire, en optimisant les lits), on ferait des économies et on soignerait mieux. Pour résumer le calcul était le suivant : on va réduire les lits, les hôpitaux vont tourner plus vite et ce sera rentable. Or cela ne tient pas compte de la démographie de l’hôpital. Conséquence ? Vous avez effectivement moins de lits, les personnels doivent donc tourner beaucoup plus vite et soigner les patients beaucoup plus vite pour les faire sortir au plus vite... Un mauvais calcul, qui a dirigé l’hôpital droit dans le mur pour Eric Revue. Par ailleurs, la solution ne peut pas être résolue par la médecine de ville qui est actuellement aussi en souffrance.

Pas les moyens de travailler

Oui je suis inquiet, mais pas moi seul, on l’est tous, confie Eric Revue, qui répète que le Covid a fait exploser le système. On n’a jamais été confronté à une situation pareille. L’urgentiste a eu une réunion début décembre avec les équipes du Samu et des services d’urgences des hôpitaux d’Ile-de-France pour faire le point : On n’a pas assez d’infirmières pour faire tourner les services, donc on a des services quasiment vides, qu’on ne peut pas occuper. Manque de lits, de personnels : en attendant, ceux qui en payent le prix, ce sont les patients, rappelle Eric Revue. C’est ce qui est dangereux : on n’a pas les moyens de travailler.

Le soignant ne tient pas, malgré tout, à finir sur une note sombre. La conclusion, c’est qu’on espère que les plans blancs vont nous permettre de déprogrammer certaines interventions, mais ce n’est pas une bonne nouvelle, parce que ce sont autant de pertes de chance pour les patients concernés. Aux urgences, on a l’habitude de s’adapter aux situations catastrophiques, donc quoi qu’il arrive on s’adaptera, mais on risque des conséquences au niveau des patients. On va être solidaires, et on passera cette crise là, mais il faut qu’on en tire des enseignements.

Trois questions à Odessa Dariel, Enseignante-Chercheure à l’Institut du Management Laboratoire Arènes (UMR 6051), spécialiste des soins et du Management en Santé.

Le Covid donnera t-il le coup de grâce à l’hôpital selon vous ?

Un pessimiste dirait oui, que la crise du Covid va achever le système de santé ; un optimiste pourrait dire : au contraire ça va mettre en exergue le besoin des paramédicaux et montrer à quel point on a besoin d’eux et à quel point ils sont mal récompensés et valorisés pour le travail qu’ils font, parce qu’on voit clairement que ce sont ces métiers qui prennent le gros de la vague, la première ligne. Ce sont eux qui sont au front de la pandémie. Aujourd’hui je serais plutôt sur une vision pessimiste, parce que je n’ai pas l’impression que le Ségur de la Santé va répondre assez profondément aux problématiques actuelles de l’hôpital. Le Covid n’a fait qu’exacerber et rendre très visibles des problématiques qui existaient depuis les réformes antérieures qui ont essayé de transformer le milieu hospitalier en « entreprise », avec des actes rémunérateurs, avec une focalisation extrême sur les coûts. Je ne dis pas que les coûts n’ont pas leur place dans la réflexion mais la santé n’est pas un business, elle fait partie des droits de chacun, du système public. Je pense donc que c’est une question de priorisation. Un seul exemple : il y a sans doute eu un mauvais accompagnement du virage vers l’ambulatoire. On ne s’est pas donné les moyens. Un tel objectif nécessite d’être accompagné, or il y a tellement de difficultés de coordination entre l’hôpital et la ville aujourd’hui que les parcours (patients) qu’on imagine aujourd’hui sont difficiles. On constate ainsi une volonté d’aller vers l’ambulatoire sans nécessairement repenser l’accent mis sur le milieu hospitalier.

C’est la philosophie de la santé qui est en jeu : aujourd’hui on a un discours (celui d’aller vers du soin primaire) qui ne se traduit pas dans les faits.

Que faire pour contenir l’hémorragie des paramédicaux ?

Cela passera par la reconnaissance et valorisation du personnel paramédical qui va au-delà d'une augmentation de salaire (les infirmiers ont une responsabilité telle que c'est une absurdité de commencer avec des salaires aussi bas, surtout dans des villes très chères, comme Paris, où l'on ne prend pas en compte le coût de la vie dans les salaires). Le Ségur, c’est un geste mais ce n’est pas suffisant : maintenant que les infirmiers sont de plus en plus formés, en plus, avec un rapprochement, dans le nombre d'années d'études, des médecins, et pourtant un salaire nettement inférieur. Mais au-delà du salaire, il faut une reconnaissance sociale, professionnelle, une reconnaissance de la valeur du travail apporté (encore trop figé dans le sale boulot des infirmiers versus le travail noble des médecins), c'est donc un travail culturel qui doit être fait au sein même du système de santé (parce que le public lui-même apprécie et respecte le travail des soignants, ce qui n'est pas repris dans le système de santé). Enfin, il y a la question des conditions de travail, très centrale et celle de l'évolution : il faut montrer qu’il y a des carrières possibles, pour donner envie. Pour résumer, le problème est multifactoriel et des actions sont à mettre en place à plusieurs niveaux.

Pourquoi a -t-on toujours le sentiment que la réponse des autorités n’est pas à la hauteur ?

On en revient au politique. C'est d'abord un choix de société, que le politique, actuellement, ne semble pas prêt à faire. Ensuite, les infirmiers n'ont pas un lobby suffisamment puissant qui tape du poing sur la table quand il y a des problèmes. On a bien vu les grandes manifestations des infirmiers dans les années 80 qui n'ont quasiment abouti à rien, donc je pense qu'il y a une sorte de résignation de la part des soignants. Je pense qu'il y a aussi une vision peut-être un peu naïve de la part des politiques que c'est une vocation, que ces personnes sont dévouées au soin. C'est ridicule ! ça ne fait que faire perdurer cette image de la bonne sœur infirmière qui s'occuperait des personnes de façon bénévole. On enlève tout l'aspect professionnalisant du métier. C'est dommage, parce que ça ne donne pas envie. Il s'agit en fait bien d'un métier, très technique. Il faut montrer au contraire que c'est une profession avec un raisonnement critique et clinique, avec une capacité de progresser, de participer à une équipe où chacun contribue au parcours du patient. Plutôt que de toujours placer le médecin au sommet de la pyramide. Et d'avoir une image de cette équipe médicale beaucoup plus collaborative que hiérarchique.

*Près de 1 100 établissements de santé, publics et privés, représentant deux-tiers des lits et des personnels hospitaliers du pays, ont répondu à l'enquête du ministère, avec des chiffres arrêtés en octobre ou en novembre.

** Selon une enquête flash dirigée par le président du Conseil scientifique, Jean-François Delfraissy, environ un lit sur cinq est fermé dans les grands hôpitaux publics faute de personnel, révélait Libération, le 5 octobre dernier.

Susie BOURQUINJournaliste susie.bourquin@infirmiers.com @SusieBourquin

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