Une hausse spectaculaire du nombre d'événements indésirables graves liés aux soins

Ils sont «toujours liés à une succession de dysfonctionnements» : les événements indésirables graves liés aux soins. La Haute Autorité de santé (HAS) a publié son septième bilan annuel à ce sujet, un rapport qui porte sur 11 430 déclarations d'événements reçues à l'agence de mars 2017 au 31 décembre 2023. Soit 4 083 EIGS déclarés par les professionnels de santé en 2023 et transmis à la HAS.

Un événement indésirable grave sur 2 est jugé "évitable" 

Les professionnels déclarent plus souvent

Ce nombre est en augmentation par rapport à l'année précédente (+71%). La progression est d'ailleurs quasiment continue depuis le début du dispositif en 2017. Elle ne signifie pas forcément que le nombre d'EIGS augmente en France mais plutôt que les professionnels déclarent plus, témoignant ainsi d'une meilleure connaissance du dispositif de déclaration et d'une amélioration de la culture de sécurité au sein des équipes, analyse la haute autorité.

Par ailleurs, un peu moins d'un EIGS sur deux est toujours jugé évitable par les déclarants en 2023. 

44% des causes profondes mal identifiées

«Malgré une amélioration en 2023, les analyses approfondies sont jugées incorrectement réalisées pour presque 1 EIGS sur 2 par les experts», écrit la HAS dans son rapport. En cause, la qualité des déclarations qui reste un sujet de préoccupation. Certes, des causes immédiates sont bien identifiées lors des analyses pour 80% des EIGS déclarés et à l'issue de cette analyse, des plans d'actions avec mesures correctrices pertinentes et réalistes sont menés pour 66% des déclarations. Pour autant, des causes profondes sont encore mal identifiées pour 44% des événements. «Le manque de qualité des déclarations nuit à la réalisation d'un retour d'expérience national complet et pertinent et donc à l'identification d'actions à mettre en place afin d'éviter la récidive des événements», explique-t-elle. La HAS rappelle que la déclaration des EIGS est essentielle pour améliorer les pratiques en matière de qualité et de sécurité des soins et appelle tous les professionnels à déclarer et analyser plus systématiquement ces événements.

Hospitalisation à domicile : 79 déclarations entre 2017 et 2022

En lien avec un futur projet de loi sur la fin de vie qui intensifierait le recours à l'hospitalisation à domicile, la haute autorité zoome dans son rapport sur ce secteur, pour lequel 79 déclarations ont été reçues entre 2017 et 2022. Elle revient aussi sur les EIGS en lien avec services des urgences et avec un dispositif médical. Elle pointe enfin les erreurs diagnostiques, thème de la dernière journée mondiale de la sécurité des patients de l'Organisation mondiale de la santé.

Évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS) : rapport annuel 2023