AP-HP : une nouvelle charte pour signaler les événements indésirables

L’objectif est de continuer de « promouvoir la déclaration et l’analyse des EIAS » au sein des établissements de l’Assistance publique – Hôpitaux de Paris (AP-HP). Leur signalement permet en effet de comprendre comment ils surviennent, afin « de réduire le risque qu’ils ne se reproduisent. » La charte, signée par le directeur général Nicolas Revel, son conseiller paramédical, Loïc Morvan, et le président de la CME, Rémi Salomon, le 17 septembre dernier et publiée au début du mois, renouvelle une première charte, qui avait été signée en janvier 2014. La nouvelle version se décline en 9 principes et engagements que les établissements se doivent de respecter.

9 principes et engagements

En premier lieu, les professionnels de santé ayant connaissance de la survenue d’un EIAS les signalent dans « les plus brefs délais », grâce à l’outil OSIRIS mis en place par l’institution. Suit une analyse de cet événement et de ses causes, qui doit conduire à la mise en place d’actions correctrices pour éviter qu’il ne se répète. La charte impose également la présence de coordonnateurs de la gestion des risques associés aux soins et de gestionnaires de risques dans chaque établissement ; ils ont pour mission « d’aider à la déclaration et à la tenue des réunions d’analyse ». Vient ensuite la nécessité d’identifier, suivre et soutenir les proches des patients et les soignants qui souffriraient des impacts émotionnels de cet EIAS. De plus, « les réunions d’analyse sont organisées au plus près de l’événement, en équipe pluridisciplinaire et pluri-professionnelle dans un climat de confiance », poursuit le texte. Les analyses des EIAS se doivent d’intégrer « une approche systématique et approfondie des causes », et de prendre en compte aussi bien les facteurs organisationnels qu’humains qui ont entraîné leur survenue. Les actions mises en place doivent être communiquées aux équipes, mais également suivie et évaluée, et, plus généralement, faire l’objet d’une présentation régulière à « l’échelle de l’hôpital, du GHU et de l’AP-HP ».

Enfin, « l’AP-HP s’engage à ne pas sanctionner les professionnels qui signalent un EIAS dans lequel ils sont impliqués ou qu’ils ont constaté, dès lors que l’événement indésirable ne résulte pas d’une faute personnelle détachable du service ou d’un manquement grave aux règles déontologiques et de sécurité », promet l’institution dans son dernier axe.

L’ensemble de ces principes sont également défendus par la Haute autorité de santé (HAS), qui insiste chaque année sur la nécessité de les faire remonter pour agir précocement et éviter qu’ils se reproduisent. En septembre dernier, elle observait une hausse spectaculaire du nombre d'événements indésirables graves liés aux soins pour l’année 2023, témoignant d’une acculturation grandissante des professionnels de santé à la problématique.

Lire la charte de l'AP-HP