ISP - Questions de responsabilité des infirmiers de sapeurs-pompiers

Responsabilité et Infirmiers de Sapeurs-Pompiers : alors quelle place pour l'initiative personnelle ? L'article 13 prévoit que « En cas d'urgence et en dehors de la mise en œuvre du protocole, l'infirmier décide des gestes à pratiquer en attendant que puisse intervenir un médecin ».

Corrélativement à cette notion, il faut prendre en considération certaines références juridiques opposables en l'espèce : La loi n° 86-33 du 9 janvier 1986, article 99 (fonction publique hospitalière) prévoit que « la notion d'urgence ne peut faire échec aux règles des professions réglementaires ». L'article 3 du décret n° 93-221 portant règles professionnelles des infirmiers rappelle que « l'infirmier ou l'infirmière n'accomplit que les actes professionnels qui relèvent de sa compétence [...] ». L'article 5 du décret 2002-194 dispose dans le cadre de son rôle propre (sans protocoles ni prescriptions orales ou écrites) que l'infirmier assure la « Surveillance des fonctions vitales et maintien de ces fonctions par des moyens non invasifs et n'impliquant pas le recours à des médicaments » De surcroît, la jurisprudence relative à la non assistance à personne en péril (art 223-7 et 223-16 NCP, Cass. du 26 juillet 1954 - Décret 54/666) évoque parmi les critères jurisprudentiels susceptibles de permettre de retenir cette qualification pénale d'une part que « le péril doit être réel et nécessiter une action immédiate », d'autre part que « l'intervention doit être possible qu'il s'agisse d'un geste personnel ou l'appel à un tiers qualifié ». En effet, nombre d'infirmiers s'inquiètent du risque d'engagement de leur responsabilité pénale sur la base de la non assistance à personne en péril. Cette disposition prévoit l'obligation d'action certes, dans la limite de ses compétences, ainsi que l'appel à un tiers qualifié (assistance médicale) aux fins d'obtenir la prescription et/ou la convergence nécessaire le cas échéant. Il convient de préciser que la faute induite par manquement à une obligation de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou les règlements et provoquant un préjudice corporel est susceptible de sanctions pénales (Code pénal, articles 222-18 à 20).

L'art. 14 du décret n° 93-221 portant règles professionnelles dispose que l'infirmier est susceptible d'engager sa responsabilité civile et pénale pour ce qui concerne l'exécution des actes, par extension dans le cadre d'un protocole d'urgence. De plus, l'article 1383 du code civil dispose que chacun est responsable du dommage qu'il à causé non seulement par son fait, mais encore par sa négligence ou par son imprudence, ou par la mise en danger d'autrui qu'il engendre (art. 222-19, 222-20 et 223-1 - code pénal). Il se pose la question, dans le cas des protocoles d'urgence, de la responsabilité du médecin signataire qui habiliterait ainsi l'infirmier dans le cadre d'un tel protocole. Effectivement l'article 1384 du code civil dispose : On est responsable non seulement du dommage que l'on cause par son propre fait, mais encore de celui qui est causé par le fait des personnes dont on doit répondre, ou des choses que l'on a sous sa garde. La circulaire DGS/DH n° 387 du 15 septembre 1989 dispose que en application de l'article 37 du code de déontologie médicale ainsi que des articles L 625, R 5148 bis et R 1185 du code de la santé publique, il est rappelé que le médecin doit formuler ses prescriptions avec toute la clarté nécessaire [...] Il en est de même de l'élaboration de protocoles de soins d'urgence ou thérapeutiques qui augmentent la qualité de l'exécution des soins et la sécurité des patients.

Il convient de bien distinguer la rédaction du protocole de la dispensation des actes qui s'y réfèrent. Dans la mesure ou un protocole d'urgence est établi avec la diligence qui s'impose en terme de pertinence médicale au regard des données acquises par la science (obligation de prudence) par le médecin responsable, la seule responsabilité de l'infirmier est susceptible d'être engagée sur la mise en ouvre d'un tel protocole (art. 14 - décret n° 93-221 et art. 1383 - code civil). Le dépassement par l'infirmier des limites thérapeutiques explicitées par ce protocole sont susceptibles d'engager la responsabilité pénale de l'infirmier (exercice illégal de la médecine articles 372, 473, 474 et 483-1 - code de la santé publique et/ou mise en danger d'autrui art. 223-1 - nouveau code pénal). Parallèlement l'exécution sans respect des règles d'innocuité, de prudence et de sécurité liées aux actes dispensés expose l'infirmier au code pénal pour manquement à l'obligation de prudence (art. 222-19 et 222-20). Ainsi, la rédaction de tels protocoles suppose de bien limiter ceux-ci à des actes autorisés par le décret de compétence en écartant les actes nécessitant impérativement la présence effective d'un médecin (art 9-décret 2002-194).

Il faut par ailleurs que l'infirmier soit en position d'identifier des tableaux cliniques clairement définis et d'y apporter une réponse thérapeutique de type réflexe afin de ne pas placer l'opérateur paramédical dans une démarche de type diagnostic médical. A cette fin, l'analogie avec le processus décisionnel de type secouriste semble être une base de travail pertinente.

L'idée étant bien de ne pas avoir une approche diagnostique mais apporter une réponse de type protocole avec un tableau initial susceptible d'évolutions déterminables par l'apparition de signes cliniques provoquant la mise en ouvre de gestes réponse. Les modalités techniques étant discutées dans une rubrique accessoire afin de ne pas perturber l'arbre décisionnel.

Deux procédures semblent à même de pouvoir légitimer l'existence de tels protocoles en s'entourant des garanties nécessaires tant pour le médecin prescripteur que pour l'infirmier dans le cadre d'une prestation de qualité pour la victime :

1 - Le compte rendu écrit, hormis son aspect réglementaire, présente l'intérêt de permettre au médecin d'effectuer un contrôle a posteriori de la mise en ouvre du protocole d'urgence et de suspendre son existence en cas de suspicion sur l'aptitude de l'infirmier quant à sa mise en ouvre ou sur la pertinence opérationnelle du dit protocole. Le médecin responsable dispose alors d'un pouvoir discrétionnaire susceptible de garantir les obligations qui s'imposent à lui en terme de constatation sur l'innocuité lors de la mise en ouvre de tels protocoles.

2- De surcroît, la loi n° 86-11 et le décret n° 87-1006, art. 3, disposent qu'il relève de la compétence exclusive des SAMU d'évaluer l'état de la victime (en s'appuyant sur les bilans), de définir le vecteur de transport le plus adapté à l'état de celle-ci et de l'orienter vers la structure la plus adaptée. Le déclenchement de la mise en ouvre de protocoles d'urgence pourrait être initié à la discrétion du médecin régulateur. Cette dernière possibilité restant une option. En cas de mise en ouvre de protocoles, l'infirmier doit informer la régulation des gestes effectués.

Dans ce cadre l'infirmier doit maintenir son aptitude à l'exécution de tels protocoles par le biais de la formation (art. 10 - décret n° 93-221), en restant dans le cadre strict des prérogatives qui lui sont dévolues par le décret de compétence (art. 3 - décret n° 93-221).

Si un protocole de pose de voie veineuse (art 6 - décret 2002-194) ne semble pas trouver d'obstacles médico-légaux conséquents, il en est tout autre dès lors qu'un apport médicamenteux est envisagé (l'administration de médicaments ne nécessite pas la présence physique d'un médecin,article 6). L'infirmier reste responsable de la surveillance et de l'innocuité de l'administration des substances tout en maîtrisant les indications, contre-indications de celles-ci. Il peut par ailleurs assurer la surveillance du transport (Circulaire DSC/10/DC/00356).

Les protocoles d'urgence peuvent être mis en oeuvre par les infirmiers sapeurs-pompiers du SSSM et non par les sapeurs-pompiers volontaires détenteurs du diplôme d'Etat d'Infirmier.
Les infirmiers de sapeurs-pompiers volontaires sont soumis à un régime de droit public (agents publics contractuels à temps partiel, CE) au même titre que leurs homologues professionnels. Ainsi, dans le cadre du document cité en référence, le régime applicable est celui opposable aux infirmiers hospitaliers, du secteur public, notamment en terme de responsabilité administrative.

Discipline

L'article 57 du décret n° 99-1039 dispose que seul le conseil de discipline départemental des sapeurs-pompiers volontaires est compétent en matière de discipline des sapeurs-pompiers volontaires au grade inférieur à celui de commandant (in extenso : les infirmiers). Cette disposition est confirmée par l'article 1 de l'arrêté du 6 mai 2000 portant organisation des comités consultatifs communaux et intercommunaux de sapeurs-pompiers volontaires. Ce dernier soulève l'incompétence des centres de secours en terme de discipline.

Il convient de noter que le chef de corps départemental peut, sur proposition du chef de centre, prononcer à l'encontre de tout sapeur-pompier un avertissement ou un blâme (art. 31 - décret n° 99-1039).
Une suspension temporaire pour un mois maximum peut être prononcée sans saisie du conseil de discipline départemental , après entretien et décision motivée (art. 32 - décret n° 99-1039).
En cas de faute grave ou infraction au droit commun, l'autorité territoriale peut prononcer une suspension immédiate a concurrence de 4 mois dans l'attente de l'avis émis par le conseil de discipline départemental (art. 33 - décret n° 99-1039).

L'arrêté du 6 mai 2000 portant organisation du conseil de discipline départemental des sapeurs-pompiers volontaires dispose que (art 5, alinéa e) :

• Lorsque le sapeur-pompier volontaire concerné est un membre du service de santé et de secours médical, le conseil de discipline départemental doit comprendre 2 membres du service de santé et de secours médical de la même spécialité et d'un grade au moins égal à celui du sapeur-pompier volontaire dont le cas est examiné et 2 officiers de grade supérieur dont un au plus relevant du service de santé et de secours médical.

L'autorité territoriale peut prononcer après avis du conseil de discipline (art. 34 - décret n° 99-1039) :

• l'exclusion temporaire de fonction pour six mois au maximum ;
• la rétrogradation ;
• la résiliation de l'engagement.

La saisie du conseil de discipline suppose la production d'un rapport introductif par l'autorité territoriale, précisant les faits répréhensibles et les circonstances dans lesquelles ils ont été commis (art 65- décret 99-1039). L'infirmier faisant ainsi l'objet d'une procédure disciplinaire dispose du droit de communication intégral de son dossier individuel, l'assistance d'une personne de son choix et la possibilité de provoquer la comparution de témoins a sa décharge (art. 36 - décret n° 99-1039).

ATTENTION : ce régime disciplinaire n'est pas opposable aux infirmiers sapeurs-pompiers professionnels.

En effet, les Infirmiers SP Pros sont avant tout considérés au titre de fonctionnaires territoriaux. Le régime disciplinaire qui leur est opposable est défini par un dispositif juridique spécifique à la fonction publique territoriale. Le détail de la procédure disciplinaire opposable aux infirmiers de sapeurs-pompiers professionnels fera l'objet d'une prochaine mise à jour de ce document.

Obligation d'assistance et de moyens

Articles 223-7 et 223-16 du nouveau code pénal dit de non-assistance à personne en péril (ancien article 63 alinéa 2 du code pénal dit de non-assistance à personne en danger). La jurisprudence (CRIM du 26 juillet 1954 - décret 1954/666) énonce le principe du devoir d'intervention (et pas seulement d'alerte des services de secours) quand la nécessité le commande. Dans ce cadre, l'infirmier doit alerter les secours et porter assistance à la victime au regard de ses compétences, dans le respect de celles-ci (décret de compétence). C'est à dire appliquer et/ou faire appliquer les gestes de secourisme qui s'imposent et appliquer le protocole d'urgence s'il existe. De surcroît le bilan transmis par l'infirmier doit légitiment comporter les éléments pertinents qu'on est en droit d'attendre d'un infirmier au regard de sa formation (ex : prise de tension artérielle) afin par exemple de préciser la nécessité d'une convergence médicale. A noter que 3 éléments jurisprudentiels limitent le devoir d'intervention :

• le péril doit être réel et nécessiter une action immédiate ;
• 'intervention doit être possible qu'il s'agisse d'un geste personnel ou l'appel à un tiers qualifié ;
• l'intervention ne doit entraîner aucun risque pour le sauveteur et l'entourage.

Secret professionnel et discrétion professionnelle

Article 226-13 du code pénal : La révélation d'une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire, soit par état, ou par profession, soit en raison d'une fonction ou d'une mission temporaire, est punie d'un an d'emprisonnement et de 100 000 francs d'amende.

Article 226-14 du code pénal : L'article 226-13 n'est pas applicable dans les cas où la loi impose ou autorise la révélation du secret. En outre, il n'est pas applicable : À celui qui informe les autorités judiciaires, médicales ou administratives de sévices ou privations dont il a eu connaissance et qui ont été infligés à un mineur de quinze ans ou à une personne qui n'est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son état physique ou psychique.

Les infirmiers et étudiants infirmiers sont soumis au secret professionnel (art. 481 - code de la santé publique, art. 226-13 - nouveau code pénal). L'infirmier ne doit pas divulguer toute information dont il aurait eu connaissance dans le cadre de son exercice (lu, vu, entendu, compris, symptômes, diagnostic, traitement, éléments de vie privée.) ou permettre à des tiers l'accès à des pièces ou des documents de service, description de l'activité de service, c'est la discrétion professionnelle. Le secret professionnel implique des éléments se rattachant directement à la victime, la discrétion professionnelle tenant au fonctionnement du service. La discrétion professionnelle est confirmée pour l'infirmier fonctionnaire par le statut général de la fonction publique (art. 26) et le code de la santé publique (discrétion professionnelle, art. L 799 - code de la santé publique), régime applicable à l'infirmier sapeur-pompier volontaire considéré juridiquement comme un agent public. Les exceptions susceptibles de lever l'obligation de secret professionnel sont donc lorsque l'infirmier a connaissance de sévices ou privations infligés à un mineur de quinze ans ou à une personne qui n'est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son état physique ou psychique (art. 222-14 - nouveau code pénal), lorsque la nécessité de porter assistance à une personne en péril l'exige (art. 122-7 - code pénal) ou que la levée du secret professionnel par l'infirmier lui semble indispensable dans le cadre d'un témoignage pour empêcher la condamnation d'un innocent (art. 434-11 - code pénal). De surcroît, l'infirmier fonctionnaire ayant connaissance d'un crime ou d'un délit est tenu d'en donner avis sans délai au procureur de la république (art. 40 - code de procédure pénale). Dans le cas des sapeurs-pompiers, l'infirmier SPV peut établir un rapport circonstancié à destination du chef de centre et/ou de l'autorité médicale pour transmission.

Le respect du secret professionnel est prévu par les articles 1er du décret de compétence (décret 2002-194) et 4, 24 et 28 du décret portant règles professionnelles des infirmiers (décret n° 93-221).
C'est donc une faute pénale (un délit) invocable par le patient particulièrement sanctionnée par les juges, et une faute professionnelle qui peut faire l'objet d'une sanction disciplinaire. De surcroît, l'article 12 du code de déontologie médicale permet au médecin de veiller au respect du secret professionnel par les personnes qui l'assistent.

Ainsi, soyez vigilants en terme d'informations divulguées (exemple : pas d'information par téléphone, de dossiers ou fiches bilans qui traînent, de discussions dans les couloirs, en dehors du lieu d'exercice).Le secret professionnel ne se partage qu'entre professionnels, garants du secret médical. Les sapeurs-pompiers participant à l'intervention sont aussi soumis au secret professionnel. En effet la loi de mars 2002 relative aux droits du malade dispose que « Il (le secret médical) s'impose à tout professionnel de santé, ainsi qu'à tous les professionnels intervenant dans le système de santé ». Par un arrêt de la cour de cassation de 1947 : le patient ne peut délier le médecin ou l'infirmière du secret médical.

Conclusion

La conjugaison de ces éléments précédents doit attirer notre attention sur deux séries de conclusions :

1- L'urgence inopinée telle que prévue par l'article 13 ne permet pas un dépassement de compétence. Les gestes à pratiquer relèvent des actes ne nécessitant pas de prescription initiale (orale, écrite ou protocoles d'urgence) tels que les gestes de secourisme, l'utilisation d'un défibrillateur semi-automatique, .. Dans la mesure où les protocoles existent, l'infirmier les applique et produit un compte rendu à l'attention du médecin prescripteur. En leur absence, il se doit, par tout moyen, d'obtenir la prescription orale préalablement à la dispensation d'actes réglementés, par tout vecteur qu'il estimera possible. Précisons que l'infirmier susceptible de rencontrer des urgences vitales dans le cadre de son exercice est supposé disposer de protocoles d'urgence et en l'absence de ces derniers peut les solliciter s'appuyant à cette fin sur l'article 29 du décret 93-221 qui prévoit : « Chaque fois qu'il l'estime indispensable, l'infirmier ou l'infirmière demande au médecin prescripteur d'établir un protocole thérapeutique et de soins d'urgence écrit, daté et signé. »

2- Il peut être dommageable de se priver d'une prescription médicale (a priori orale) en amont d'une pose de voie veineuse périphérique (geste parfois pratiqué par les infirmiers sans avis médical en première intention, arguant pour cela de l'urgence de l'acte) dès lors qu'il s'avérera difficile de démontrer que la pose d'une voie veineuse est seule susceptible d'améliorer le pronostic vital de la victime, et cela d'autant plus que l'acte infirmier est susceptible d'hypothéquer le capital veineux de la victime alors que l'avis médical pouvait inclure un prélèvement sanguin préalable et la mise en place d'un soluté actif lié à la voie.

En définitive, l'infirmier exerçant dans l'urgence peut difficilement faire l'économie d'une lecture orientée du décret de compétence, acte réglementaire définissant la sphère de compétence qui lui est opposable. De facto, l'infirmier est nettement plus exposé au risque de faute par imprudence, manquement aux règles définies par la loi et les règlements, qu'au risque de non-assistance à personne en péril. Force est de constater que le décret de compétence prévoit explicitement un dispositif prévisionnel de la gestion de l'urgence (les protocoles) et permet un éventail significatif et d'actes susceptibles d'être pratiqués par l'infirmier seul en l'absence effective d'un médecin.

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Nicolas COUESSUREL
Cadre de santé de sapeur-pompier
Juriste de droit public
Association nationale des infirmiers de sapeurs pompiers, ANISP
http://www.infirmiersapeurpompier.com

Jérôme MAX
Cadre de santé de sapeur-pompier
Association nationale des infirmiers de sapeurs pompiers, ANISP
http://www.infirmiersapeurpompier.com