ISP - Exercice particulier dans le cadre de l'urgence

Les missions des Infirmiers de Sapeurs-pompiers

Le décret n° 97-1225 du 26 décembre 1997 relatif à l’organisation des services d’incendie et de secours (article 24) pris en application de la loi de 1996 définit la sphère de compétences dévolue au SSSM en énumérant les missions qui lui sont attribuées. Les modalités de mise en œuvre des différentes missions énoncées étant définies à l’échelon départemental en fonction des spécificités et des impératifs qui s’imposent, sous la forme d’un règlement opérationnel (RO) :

• la surveillance de la condition physique des sapeurs-pompiers ;
• l’exercice de la médecine professionnelle et d’aptitude des sapeurs-pompiers professionnels et de la médecine d’aptitude des sapeurs-pompiers volontaires ;
• le conseil en matière préventive, d’hygiène et de sécurité ;
• le soutien sanitaire des interventions des services d'incendie et de secours et les soins d'urgence aux sapeurs-pompiers ;
• la participation à la formation des sapeurs-pompiers aux secours a personne
• la surveillance de l'état de l'équipement médico-secouriste du service.

En outre, le SSSM participe aux missions de secours d'urgence définies par l'article L 1424-2 du code général des collectivités territoriales et par l'article 2 de la loi du 6 janvier 1986 qui crée le Service d'Aide Médicale Urgente ; c'est-à-dire les missions de secours à personnes, médicalisation des victimes.
Le référentiel commun organisant le secours à personnes et l’aide médicale urgente du 25 juin 2008 a conforté les missions du SSSM et plus particulièrement des infirmiers de sapeurs-pompiers.

Leur engagement s’inscrit dans le cadre des secours et des soins d’urgence, notamment dans les situations de départ réflexe identifiées dans les annexes de ce référentiel. Ce document, doctrine française des secours pré hospitaliers, précise même que le centre de régulation et réception des appels du centre 15 peut demander au centre de traitement de l’alerte 18 l’engagement d’un ISP dans la cadre de l’AMU.

Il est à noter que la circulaire DSC/10/DC/00356 prévoit explicitement que l'activité Incendie n'entre pas dans le champ d'activité des infirmiers sapeurs-pompiers :
Article 2.2.4 : « Ainsi, les personnes titulaires d'un diplôme d'État d'infirmier ont la possibilité d'être recrutés soit comme sapeurs-pompiers volontaires, soit comme infirmier de sapeurs-pompiers volontaires au sein du service de santé et de secours médical. En aucun cas, ces deux fonctions ne sauraient se cumuler. »

Cadre juridique d'exercice de l'infirmier en urgence pré-hospitalière

Incidence du Décret n° 2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier.

Article 5 : Actes relevant du rôle propre : l'infirmier a compétence pour prendre les initiatives et accomplir les soins qu'il juge nécessaires.
Article 6 : Actes réalisables sur prescription écrite, sauf urgence, ou en application d'un protocole de soins pré-établi.
Article 7 : Adaptation des protocoles à visée antalgique.
Article 8 : Actes réalisables à condition qu'un médecin puisse intervenir à tout moment.
Article 9 : Actes réalisables en collaboration avec un médecin.
Article 10 : Sphère de compétence des IADE.
Article 11 : Sphère de compétence des Puer.
Article 12 : Sphère de compétence des IBODE
Article 13 : Protocoles d'urgence et actes conservatoires.

L'infirmier sapeur-pompier n'assure pas de fait la fonction de chef d'agrès VSAV. Il est supposé intervenir en binôme avec un médecin ou seul dans le cadre d'un équipage VSAV ou seul en VLSM. Il n'a pas vocation à se substituer au chef d'agrès. Sa position est celle d'un conseiller technique. L'intérêt du Chef d'agrès (et de la victime) est donc de s'appuyer sur les conseils de l'infirmier pour orienter le déroulement de l'intervention. C'est donc bien un avis consultatif par souci d'efficience. Le Chef d'Agrès doit impérativement rechercher le consensus mais reste celui qui prendra la décision.

En tout état de cause, lorsque l'infirmier sapeur-pompier met en ouvre un protocole d'urgence ou exécute des gestes techniques et applique des thérapeutiques sur décision d'un médecin SSSM ou de la régulation du SAMU, le chef d'agrès VSAB est amené à articuler l'intervention en fonction de cet événement. Par nature, l'exercice de l'urgence pré-hospitalière provoque un accroissement substantiel des difficultés techniques auxquelles les intervenants sont exposés. La promptitude de mise en ouvre de gestes techniques, dans des conditions souvent délicates tant en terme de temps que de contexte, réclame de la part des équipages urgentistes une parfaite maîtrise opérationnelle. Inévitablement, le facteur de risque médico-légal s'accroît dans ces circonstances où le risque de commettre une faute est accru. Les infirmiers de SMUR et du SSSM évoluent dans un contexte médico-juridique particulièrement exposé. Nous allons nous attarder sur la problématique de leur mode d'exercice sous l'angle de la sphère de compétence des infirmiers.

Binôme or not binôme ?

La configuration « naturelle » d'un équipage dit « urgentiste » est constituée d'un binôme médecin/infirmier. Il peut arriver en première intention que la configuration du sinistre sur lequel est appelé à intervenir ce binôme suppose une scission de ce dernier afin de prendre en charge deux ou plusieurs victimes. Par ailleurs, les infirmiers du SSSM sont susceptibles d'intervenir seul sur un départ réflexe. Ils peuvent disposer à cet effet de protocoles d'urgence pré-établis conformément au CSP.

Premier cas : infirmier et médecin

Nous sommes dans le cas d'espèce de l'infirmier en présence d'un médecin, susceptible de pratiquer tous les gestes énumérés par le décret de compétence (art. 5,6, 8 et 9). Les actes prévus par l'article 10, par exemple l'anesthésie générale, l'anesthésie loco-régionale ou l'intubation oro-trachéale restent bien sûr du ressort exclusif des infirmiers anesthésistes.

Second cas : infirmier isolé du médecin

Dans la mesure où le médecin, confronté à la présence de plusieurs victimes, détache l'infirmier vers une tierce victime, ce dernier se retrouve de fait dans l'impossibilité de pratiquer des gestes en collaboration et donc nécessitant la présence effective d'un médecin tels que ceux prévus par l'article 9 du décret de compétence. Il convient de préciser que les actes prévus par l'article 9 concernent peu l'exercice pré-hospitalier. Seule la réalisation des actes prévus par les articles 5,6 et 8 est envisageable. Les actes relevant des articles 6 et 8 sont réalisables à condition qu'ils soient prescrits oralement (du fait de l'urgence) par le médecin composant le binôme dissocié. Précisons que le nouveau décret de compétence assimile la mise en ouvre du DSA comme relevant du rôle propre de l'infirmier et ne nécessite plus, à ce titre, de prescription préalable ni de présence médicale.

Il convient de porter une attention particulière au cas où l'infirmier est laissé seul au cours d'un transport sanitaire (médecin assurant la surveillance d'une victime dans un autre véhicule). Cette possibilité n'est normalement pas envisageable au sens de l'article 9 qui prévoit une présence effective du médecin dans ce cadre (Transports sanitaires médicalisés du lieu de la détresse vers un établissement de soins effectués dans le cadre d'un service mobile d'urgence et de réanimation). Néanmoins la réglementation opposable aux infirmiers sapeurs-pompiers prévoit ce cas d'espèce en ces termes : « l'infirmier de sapeurs-pompiers volontaires peut assurer la surveillance du transport ». Ceci suppose un accord médical préalable. Dans le cas des infirmiers SMUR (à fortiori SSSM), les articles 5,6 et 8 prévoient la surveillance de cas typiques en urgence pré-hospitalière et permettent ainsi le transport d'une 2ème victime sous la surveillance de l'infirmier seul mais restant susceptible de contacter le médecin présent dans le second véhicule, de stopper l'ambulance le cas échéant et d'être rejoint sans délai par ce dernier. Ces articles s'appliquent notamment aux cas suivants : surveillance des cathéters, sondes et drains, surveillance de cathéters veineux centraux [.] mis en place par un médecin, soins et surveillance d'un patient intubé ou trachéotomisé, vérification du fonctionnement des appareils de ventilation assistée ou du monitorage, contrôle des différents paramètres et surveillance des patients placés sous ces appareils, enregistrements simples d'électrocardiogrammes, aspirations des sécrétions d'un patient qu'il soit ou non intubé ou trachéotomisé, surveillance de scarifications, injections et perfusions, surveillance de patients ayant fait l'objet de ponction à visée diagnostique ou thérapeutique, . . Le cas échéant, lors du transport, l'infirmier est susceptible d'administrer des médicaments selon un protocole oral établi par le médecin. A noter que l'infirmier est habilité à utiliser un défibrillateur manuel à condition qu'un médecin puisse intervenir à tout moment.

Troisième cas : Infirmier hors présence médicale

Trois articles du décret de compétence permettent de cadrer la sphère d'exercice de l'infirmier isolé en situation d'urgence.

Les articles 5 et 6 énumèrent avec précision et de manière exhaustive les actes qui peuvent être dispensés par l'infirmier en l'absence effective d'un médecin. Dans le cadre de l'article 6, ces actes doivent faire l'objet d'une prescription écrite (peu probable en situation d'urgence.) ou orale. A noter qu'une prescription obtenue par voie téléphonique ou radio est recevable si ces vecteurs sont les seuls accessibles pour obtenir la prescription nécessaire en urgence. Ils concernent notamment toutes les injections et perfusions à l'exception des produits d'origine humaine nécessitant un contrôle de compatibilité obligatoire , la mise en place d'un cathéter court ou d'une aiguille pour perfusion dans une veine superficielle des membres ou dans une veine épicrânienne, la réalisation et la surveillance de pansements spécifiques, l'administration en aérosols de produits a visée thérapeutique, l'installation et la surveillance des patients placés sous oxygénothérapie normobare et la réalisation de prélèvements de sang par ponction veineuse ou capillaire ou par cathéter veineux, ponction artérielle pour gazométrie, l'enregistrement simple d'électrocardiogrammes, pose d'une sonde à oxygène, administration en aérosols et pulvérisations de produits médicamenteux, utilisation du DSA, .

Les protocoles de soins d'urgence et leurs limites

L'article 13 stipule qu' « en l'absence du médecin, l'infirmier est habilité, après avoir reconnu une situation comme relevant de l'urgence ou de la détresse psychologique, à mettre en ouvre des protocoles de soins d'urgence préalablement écrits, datés et signés par le médecin responsable [.]». Cette disposition est confirmée pour les infirmiers du SSSM par la circulaire DSC/10/DC/00356, art. 2.2.4.B qui précise que cet infirmier « sera autorisé par le médecin chef à mettre en ouvre des gestes techniques définis par protocole » mais aussi par le référentiel commun organisant le secours à personnes et l’aide médicale urgente du 25 juin 2008. En effet, celui précise dans la partie III, les missions des ISP que les protocoles sont prévus par le code de la santé publique et peuvent concernés les soins d’urgence (article R4311-14) ou la prise en charge de la douleur (article R4311-8).Il convient de bien assimiler l'idée que les protocoles ne sont pas susceptibles de permettre à l'infirmier d'effectuer des actes nécessitant réglementairement la présence d'un médecin (effective ou susceptible d'intervenir à tout moment). Ainsi ces protocoles doivent comporter des processus réflexes induits par des tableaux cliniques, basés sur des gestes que l'infirmier est habilité à effectuer seul, ou nonobstant une prescription préalable (art. 5 et 6)). Précisons que le cas des sapeurs-pompiers titulaires d'un diplôme d'état d'infirmier ne faisant pas partie du service de santé et de secours médical est particulier : « dans le cas où l'urgence d'une situation s'impose au sapeur-pompier volontaire titulaire du diplôme d'Etat d'infirmier et s'il n'y a pas sur place de membre du service de santé et de secours médical, il devra, avant d'appliquer les dispositions de l'article 8 du décret n°93- 345 du 15 mars 1993 (nouvel art 13 du décret 2002-194) relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier, prendre contact avec le médecin sapeur-pompier de son centre ou avec le médecin régulateur du SAMU-centre 15, pour passer le bilan médical et échanger les informations afin d'obtenir la prescription nécessaire ». Il est exclu pour les sapeurs-pompiers disposant d'un diplôme d'état d'infirmier mais n'étant pas rattaché au SSSM (et à fortiori à tout infirmier non SSSM se présentant sur une intervention) de revendiquer le droit de mise en ouvre des protocoles d'urgence SSSM. La même circulaire prévoit ce cas d'espèce en ces termes : « il convient de préciser que s'il existe des protocoles en usage dans le service de santé et de secours médical, la mise en ouvre de ceux-ci ne peut être revendiqué par le sapeur-pompier volontaire titulaire d'un diplôme d'Etat d'infirmier. En effet, les protocoles sont signés par le médecin chef pour les seuls membres du service de santé et de secours médical dont il a la responsabilité ».

De surcroît, il peut apparaître que la situation d'urgence à laquelle l'infirmier du SSSM est confronté ne permet pas la mise en œuvre d'un protocole d'urgence pré établi mais nécessite l'exécution de gestes paramédicaux, cas d'espèce prévu par la même circulaire : « en dehors des situations d'urgence, le choix des thérapeutiques envisagées ne pourra se faire que par contact avec un médecin du service départemental d'incendie et de secours ou par le médecin régulateur du SAMU-centre 15, après avoir passé le bilan ».

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Nicolas COUESSUREL
Cadre de santé de sapeur-pompier
Juriste de droit public
Association nationale des infirmiers de sapeurs pompiers, ANISP
http://www.infirmiersapeurpompier.com

Jérôme MAX
Cadre de santé de sapeur-pompier
Association nationale des infirmiers de sapeurs pompiers, ANISP
http://www.infirmiersapeurpompier.com