Pratique avancée : un moteur pour les missions infirmières ?

Entré en vigueur en 2004, le décret actuel d'actes infirmiers n'a pas été révisé depuis près de vingt ans alors que la réalité du métier le nécessiterait sans doute et que l'approche utilitariste exclusive mériterait d'être complétée. Entre autres, la progression porte sur la prise en compte de l'ensemble des activités infirmières, y compris celles non-quantifiables, mais aussi la montée en compétences et en responsabilités. Les perspectives possibles et les moyens pour y parvenir, pratique avancée en tête , faisaient l'objet d'un temps d'échanges lors du Salon infirmier 2021. Retour sur les points saillants de ce débat.

Activités afférentes invisibles

Tout part du constat suivant : bien que l'infirmier assure au quotidien une prise en charge globale du patient, la partie transversale de son activité - comprendre celle qui entoure le soin lui-même (prévention, éducation, prise en compte et décryptage de l'environnement du patient...), autrement appelée "activités afférentes" - n'est ni rémunérée ni prise en compte dans la reconnaissance de son métier. Le médecin généraliste est, encore aujourd'hui, le coordonnateur de soins du patient et n'a pas toujours le temps nécessaire de s'y consacrer. Or en ville notamment, ce rôle est assuré par les infirmiers, remarque lorence Ambrosino, ancienne IDEL et spécialiste de la pratique avancée depuis une dizaine d'années. C'est également le cas de l'infirmier de coordination (IDEC), qui exerce souvent au sein des Ehpad, et dont le rôle est indispensable au suivi complexe de nos aînés.

Selon le principe de subsidiarité, les compétences de chaque professionnel sont utilisées au maximum

Upgrade du métier-socle

Face à ce besoin de coordination, la pratique avancée (PA) apporte elle aussi une partie de la réponse, complémentaire et non concurrentielle, assure Tatiana Henriot, Présidente de l'Union Nationale des Infirmiers en Pratique Avancée (UNIPA). Mais elle va plus loin : les IPA sont formés pour monter en compétences, élargir celles que leur métier de base leur a données, et réaliser des missions d'accompagnement aujourd'hui interdites aux IDE ; mais aussi et surtout un suivi clinique en alternance avec le médecin. En somme, un upgrade du métier-socle défini comme un entre-deux entre exercices médical et infirmier, résume Nadia Péoc'h, IBODE de formation, Directrice des soins au CHU de Toulouse et coordinatrice du diplôme de pratique avancée au sein de l'université Paul Sabatier.  Ils peuvent, par exemple, être en charge du suivi d'un patient atteint de diabète de type 2 et dont l'état est stabilisé (renouvellement d'ordonnance, prescription d'examens complémentaires...) et libérer ainsi du temps médical, tout ceci au bénéfice du malade. Dans ce cadre et selon le principe de subsidiarité, juge F. Ambrosino, les compétences complémentaires et stratifiées de chaque professionnel sont utilisées au maximum. Au-delà de la clinique, qui représente une part majeure de ses missions, les activités afférentes des IPA sont multiples : recherche et alimentation des données en sciences infirmières, responsabilités pédagogiques via l'enseignement...

Reste aujourd'hui à contruire l'identité complexe qui est rattachée à la PA en gardant à l'esprit le périmètre qui est le sien

Construction identitaire

A l'heure où une cinquième mention ("urgences") vient enrichir le panel des possibles en pratique avancée, l'évolution du métier semble quasi-naturelle. Mais la PA n'est pas née ex nihilo. Outre l'inspiration puisée à l'étranger (Canada, Etats-Unis...), le cheminement pour arriver aux décrets qui l'encadrent depuis 2018 a été long et a nécessité de nombreuses étapes d'évolution. Les premiers Masters préfigurateurs de la PA ont en effet émergé en France dès 2009, et étaient eux-mêmes issus de l'expérimentation durant les années 1980 des infirmiers cliniciens. La certification n'était certes pas diplômante, mais il s'agissait d'une première approche des missions infirmières visant à la prise en charge globale du patient, se souvient F. Ambrosino, elle-même ancienne étudiante de ces cursus pionniers en France. Puis en 2009, les étudiants en soins infirmiers ont été intégrés à un schéma universitaire qui a contribué à rendre leur cursus plus proche de celui des autres étudiants, l'évolution se poursuivant aujourd'hui avec le schéma "Licence-Master-Doctorat " (LMD) des étudiants en santé, infirmiers compris là ou le dispositif est expérimenté. Clé de voûte de la PA, les textes législatifs parus en 2018 jettent depuis peu les bases d'une évolution majeure et non-limitative du métier d'infirmier. Reste aujourd'hui à construire l'identité complexe qui y est rattachée en gardant à l'esprit le périmètre qui est le sien. Une identité délicate (infirmier confirmé mais praticien avancé novice) dont le positionnement - assurément non-médical - devra être appréhendé de tous. C'est une oeuvre dont doit s'emparer la relève, espère N. Péoc'h, infatigable militante depuis la fin des années 80 pour la reconnaissance du métier.

Anne Perette-Ficaja
Directrice de la rédaction
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@aperette