Fin de vie : la HAS "recommande" les médicaments de la sédation

La Haute Autorité de Santé définit dans une recommandation* en date du 10 février 2020 les modalités d'utilisation des médicaments - y compris hors AMM - nécessaires pour accompagner les patients en fin de vie - hospitalisés ou à domicile - par une sédation, qu'elle soit proportionnée, profonde, transitoire ou maintenue jusqu'au décès comme le stipule la loi Clayes-Leonetti du 2 février 2016. Le ministère des Solidarités et de la Santé va dans le même sens et annonce les jalons de la finalisation du nouveau plan d’accompagnement de la fin de vie et des soins palliatifs.

Cet accompagnement des patients en fin de vie, unique et toujours complexe, qui doit impérativement reposer sur une décision collégiale, quel que soit le lieu de prise en charge, doit également pouvoir être exercé par les professionnels de santé dans les conditions les plus humaines et les moins douloureuses possibles. La Haute Autorité de Santé a déjà publié en 2018 le guide parcours de soins « Comment mettre en œuvre une sédation profonde et continue maintenue jusqu'au décès ? », proposant des outils pour aider à la décision et à la mise en œuvre de cette sédation. C'est pour compléter ce guide que la HAS publie cette recommandation de bonne pratique explicitant les modalités d'utilisation, à l'hôpital comme à domicile, des médicaments de la sédation, hors autorisation de mise sur le marché (AMM).

La HAS rappelle qu'aucun médicament en France n'a aujourd'hui d'AMM pour la sédation profonde, continue et maintenue jusqu'au décès. Ainsi, les médicaments qui peuvent être utilisés sont hors AMM. En conséquence, aucune information n'est disponible sur leurs modalités d'utilisation dans cette situation, les informations disponibles ne concernant que les indications et les modalités d'utilisation pour lesquelles ils ont été autorisés. Dans sa recommandation, la HAS positionne les différents traitements médicamenteux les uns par rapport aux autres :

• le midazolam injectable – qui dispose en France d'une AMM pour les anesthésies – est le médicament de première intention pour la sédation profonde et continue maintenue jusqu'au décès ;
• s'il s'avère non-adapté à la situation ou au patient, viennent en seconde intention la chlorpromazine et la lévomépromazine (des antipsychotiques).

L'objectif est également de guider les professionnels de santé en réponse à la demande des patients et de leurs familles de pouvoir choisir de mourir chez soi. La HAS demande donc aux pouvoirs publics, sur la base de cette recommandation, de permettre la dispensation effective de ces médicaments aux médecins qui prennent en charge des patients en fin de vie à leur domicile..

La HAS rappelle qu'aucun médicament en France n'a aujourd'hui d'AMM pour la sédation profonde, continue et maintenue jusqu'au décès. Ainsi, les médicaments qui peuvent être utilisés sont hors AMM.

Le ministère des Solidarités et de la Santé abonde dans le sens de la HAS

Dans le même temps, Agnès Buzyn, ministre des Solidarités et de la Santé, salue la publication par la HAS de la recommandation sur l’accompagnement médicamenteux des patients en fin de vie et annonce les jalons de la finalisation du nouveau plan d’accompagnement de la fin de vie et des soins palliatifs. La Ministre précise qu’elle permettra d’ici quatre mois la dispensation en ville du midazolam injectable aux médecins qui prennent en charge des patients en fin de vie à leur domicile. Pour permettre sa dispensation, l’ANSM procédera à une modification de son AMM. Le ministère des Solidarités et de la Santé définira un parcours sécurisé prévoyant notamment, pour les situations nécessitant une démarche collégiale, l’obligation pour le prescripteur de passer convention avec une équipe mobile ou un service hospitalier de soins palliatifs afin de garantir la collégialité de la décision ainsi que l’accompagnement et le suivi des patients.

Et la ministre de rappeler que l’accès aux médicaments dans les situations de fin de vie à domicile constitue un des leviers d’un meilleur accompagnement de la fin de vie. Alors que près de 4 français sur 10 décèdent à domicile ou en EHPAD, ce sont chaque année des millions de personnes, proches, aidants, professionnels de santé qui sont confrontés à la fin d’une vie. Il existe encore de nombreuses situations où les soins palliatifs ne sont pas mis en oeuvre,ou trop tardivement constituant une perte de chance pour la personne et son entourage. Face à ce constat et aux enjeux liés à la fin de vie, Agnès Buzyn annonce :

•  la publication cette semaine du rapport d’évaluation du plan national 2015-2018 pour le développement des soins palliatifs et l’accompagnement en fin de vie réalisé par l’Inspection générale des affaires sociale (IGAS)  ;
• la finalisation des travaux de construction du nouveau plan de développement de soins palliatifs et d’accompagnement de la fin de vie avant la fin du 1^er semestre. Deux personnalités qualifiées seront désignées à cet effet dans les prochains jours.

Le futur plan aura l’ambition que chaque français en fin de vie reçoive les soins les plus adaptés à sa situation clinique, à son lieu de vie, préservant sa dignité et sa volonté et reconnaissant le rôle et les besoins des proches, des aidants et des soignants.

*Recommandation de bonne pratique : Antalgie des douleurs rebelles et pratiques sédatives chez l’adulte: prise en charge médicamenteuse en situations palliatives jusqu’en fin de vie et Argumentaire.