Vers une pratique avancée pour les professions paramédicales

La direction générale de l'offre de soins (DGOS) prépare un article du futur projet de loi de santé permettant de créer des professions paramédicales de pratique avancée, ont expliqué le 25 mars 2014 le Directeur Général de l'Offre de Soins Jean Debeaupuis et la sous-directrice des ressources humaines du système de santé par intérim, Michèle Lenoir-Salfati.

Ils se sont exprimés lors des troisièmes Etats généraux infirmiers, organisés à Paris par le Syndicat national des professionnels infirmiers (SNPI-CFE-CGC), le Syndicat national des infirmières et infirmiers éducateurs de santé (Snies-Unsa) et le Syndicat national des infirmières et infirmiers libéraux (Sniil). Jean Debeaupuis a cité une série de chantiers que la ministre des affaires sociales et de la santé, Marisol Touraine, a confié à la DGOS dans le cadre de la stratégie nationale de santé (SNS) . Parmi elles figure le thème "poursuivre la délégation de compétences, créer de nouveaux métiers". Jean Debeaupuis a mentionné la création à la demande du président de la République, François Hollande, des infirmières cliniciennes, notamment dans le domaine de la cancérologie, qui se trouvera [...] au niveau de la loi en termes de base de principe. Le projet de loi devrait être présenté en conseil des ministres avant l'été 2014, mais ne serait pas examiné au Parlement avant début 2015, a indiqué une source parlementaire à l'APM.

Le troisième Plan cancer 2014-19, présenté en février, prévoit la création d'un métier d'infirmier clinicien qui serait déployé prioritairement en cancérologie, rappelle-t-on. Le déploiement des premières formations, de niveau master, est prévu pour la rentrée universitaire 2016.

La création de métiers de santé d'un niveau intermédiaire entre les formations initiales paramédicales et les études médicales a été préconisée par de nombreux rapports ces dernières années, s'appuyant sur des exemples étrangers, rappelle-t-on. Notamment, la mission Hénart-Berland-Cadet a préconisé en février 2011 la mise en place d'une profession de "paramédical praticien" .

Ce qui est inscrit par la ministre, c'est que nous créons enfin [...] la profession d'infirmière en pratique avancée, a noté Michèle Lenoir-Salfati. Elle a dit préférer ce terme à celui d'infirmier clinicien, ainsi que l'emploi du singulier, car il s'agit de la pratique avancée du métier d'infirmier. Il faut que nous nous gardions de faire des sous-champs disciplinaires, a-t-elle ajouté. En marge du colloque, elle a estimé qu'un infirmier de pratique avancée exerçant en cancérologie devrait pouvoir, 10 ans plus tard, aller en psychiatrie, par exemple. Elle a aussi noté que ces réflexions de la DGOS n'ont pas encore été arbitrées par le gouvernement. Cette réforme ne concernerait pas seulement les infirmiers. Le sens de la mesure envisagée dans la future loi, c'est de permettre un exercice en pratique avancée pour l'ensemble des professions paramédicales, a affirmé Michèle Lenoir-Salfati lors du colloque.

Michèle Lenoir-Salfati a noté :

Ce qui est inscrit par la ministre, c'est que nous créons enfin [...] la profession d'infirmière en pratique avancée

Dans un second temps, il faudra définir les contours de ces métiers. Cela comprendra les activités (prescription, consultation, surveillance thérapeutique...), les compétences à déployer, la formation (sa durée et sa forme, "master en pratiques avancées, par exemple"), les lieux d'exercice (ambulatoire, nouvelles structures pluridisciplinaires, hôpital) ou encore le nombre de professionnels à former. Il sera indispensable d'établir un modèle économique, a averti la responsable. Cela concernerait aussi bien l'ambulatoire et les maisons que l'hôpital, où il faudra élaborer un modèle statutaire. On ne devra pas se contenter de dire "Ce sont des infirmières et elles ont une reconnaissance indemnitaire", a-t-elle assuré.

Des missions, mais pas de nouveaux décrets d'actes

Nous souhaitons concevoir l'exercice des infirmiers en pratique avancée sous forme non plus de décrets d'actes mais de missions de santé, a expliqué Michèle Lenoir-Salfati, notant que c'était le cas dans les pays anglo-saxons. Pour le métier socle d'infirmier, en revanche, il n'est pas envisagé de remplacer le décret d'acte par des missions, a-t-elle observé en marge du colloque.

Lors de son intervention, elle a considéré que le décret d'actes est à la fois une protection pour la profession, importante car elle permet de ne pas faire faire n'importe quoi à n'importe qui, mais qu'il peut être un enfermement [...] au moment où on parle d'évolution d'une profession. Pour ajouter un acte, il faut concerter, saisir l'Académie de médecine, passer un décret en Conseil d'Etat, et cela prend un an, a-t-elle souligné, notant que c'était le cas pour permettre à un infirmier de prescrire du sérum physiologique. Le texte en préparation à ce sujet n'est pas encore finalisé, a-t-elle précisé ensuite. Sur cette question des décrets d'actes, qu'elle a jugé extrêmement importante, il faudra donc à un moment, engager avec vous une réflexion, sans préjuger de la réponse qui va être donnée, a-t-elle souligné à l'intention des responsables syndicaux présents. Il y a une construction d'un métier [...], il faut maintenant qu'on le construise ensemble et avec l'ensemble des acteurs que vous représentez, leur a-t-elle aussi assuré.

Pour le métier socle d'infirmier, en revanche, il n'est pas envisagé de remplacer le décret d'acte par des missions

Plusieurs possibilités pour les infirmiers de santé mentale

S'agissant de la formation des infirmiers en santé mentale, rien n'est encore décidé mais plusieurs possibilités sont évoquées, a exposé Michèle Lenoir-Salfati. Il s'agirait soit de faire évoluer la formation initiale d'infirmier vers un "socle en Y" avec la possibilité de se spécialiser en santé mentale, soit de créer une nouvelle spécialisation d'infirmière après la licence (comme pour les infirmiers anesthésistes, ceux de bloc et les puéricultrices), ou de s'appuyer sur les pratiques avancées. Un retour aux deux diplômes délivrés jusqu'en 1992 est cependant exclu. Clairement on ne commence[ra] pas par la construction du master, il faut d'abord définir ce qu'on attend de cette profession, a souligné la responsable.

De même, pour les masters déjà existants, elle jugé que l' on a mis la charrue avant les boeufs. Il n'est pas envisagé de mettre fin à ces formations, mais leur programme devra être mis en cohérence avec les pratiques avancées, a-t-elle précisé après la conférence. Les infirmiers anesthésistes ont vu leur formation reconnue au grade de master en 2012, rappelle-t-on. Un master de pratique avancée en soins infirmiers a été mis en place conjointement par l'Ecole des hautes études en santé publique (EHESP) et l'université de la Méditerranée d'Aix-Marseille en 2010. L'université de Versailles/Saint-Quentin-en-Yvelines dispose quant à elle d'un master de recherche en sciences cliniques en soins infirmiers.