Une réanimation qualifiée fautive par le tribunal administratif

La réanimation à outrance a été reconnue comme fautive au motif « De la non prise en compte des conséquences néfastes hautement prévisibles ».

1. Rappel des faits

Le 12 décembre 2002 à 9 heures, Madame et Monsieur X arrivent au centre hospitalier d'Orange en vue de la naissance de leur enfant. A 11 heures 35, une brusque décélération du rythme cardiaque du fœtus apparaît.
A 12 heures 05 l'enfant naît mais en état de « mort apparente » et une réanimation est alors immédiatement entreprise par le gynécologue et l'anesthésiste. Après 25 minutes de réanimation, le médecin gynécologue annonce le décès de l'enfant aux parents. Mais, la réanimation n'a pas été arrêtée. Ce sont dans ces circonstances qu'une activité cardiaque est apparue et l'enfant est transféré au centre hospitalier de Nîmes au service de réanimation néonatale.

L'enfant est aujourd'hui lourdement handicapé. La question posée au tribunal est de déterminer les fautes qui sont à l'origine de l'état de santé de l'enfant et tout particulièrement de son handicap.
Le tribunal se fonde sur le premier paragraphe de l'article L1142-1 du code de santé publique posant le principe de la responsabilité pour faute :
"I. - Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d'un défaut d'un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute."

Un expert a donc été désigné par le tribunal pour déterminer les conditions de prise en charge de Madame X lors de son accouchement.

2. L'absence de faute pendant l'accouchement

Sur le fondement du rapport d'expert, le tribunal administratif considère que ne constitue pas de faute les faits suivants :

« Considérant qu’il résulte de l’instruction que les troubles du rythme cardiaque du fœtus ne sont apparus qu’à 11 h 35 ; que, dès lors, le fait que le monitoring n’ait pas été installé dès l’entrée de Mme X, en salle de travail ne saurait être regardé comme fautif ; que, de même, si le Docteur a cru devoir terminer l’intervention en cours sur une patiente avant de rejoindre Mme X, cette circonstance n’a provoqué, en tout état de cause, aucun retard à l’accouchement, eu égard à la dilatation alors très avancée qui permettait de présumer un accouchement rapide et au fait qu’un accouchement par césarienne n’aurait pas permis à l’enfant de naître plus tôt ; qu’au même titre, le recours à des forceps ne s’imposait pas, l’accouchement en lui-même s’étant déroulé de manière simple et rapide ; que, de même, la circonstance que Mme X n’ait pu avoir recours à une péridurale est sans incidence sur le déroulement de l’accouchement ; que les requérants n’établissent pas que la sage-femme ait procédé à des manœuvres visant à retarder l’accouchement ; qu’enfin, et pour regrettables qu’elles puissent être, les mauvaises conditions de prise en charge psychologique des parents et de leurs angoisses ne constituent pas, en l’espèce, des fautes susceptibles d’engager la responsabilité du centre hospitalier ; qu’il résulte de l’ensemble de ces éléments qu’aucune faute ne saurait être retenue à l’encontre du centre hospitalier d’Orange sur le fondement de l’organisation et du fonctionnement du service ou d’une faute médicale pendant l’accouchement de Mme X ; »

Le tribunal administratif ne retient pas de faute quant à l'organisation et la prise en charge de Mme au cours de l'accouchement. Le tribunal pour retenir une faute s'appuie sur l'ancien article 37 du code déontologie médical : ¹

« Considérant toutefois qu’aux termes de l’article 37 du décret du 6 septembre 1995 susvisé portant code de déontologie médicale : « En toutes circonstances, le médecin doit s’efforcer de soulager les souffrances de son malade, l’assister moralement et éviter toute obstination déraisonnable dans les investigations ou la thérapeutique » ; qu’il est constant que le jeune …. s’est présenté à la naissance en état de mort apparente ; que les médecins ayant conduit les opérations de réanimation, s’ils ont à juste titre entrepris celle-ci dès la naissance de l’enfant, ne pouvaient ignorer les séquelles résultant pour cet enfant de l’anoxie cérébrale de plus d’une demi-heure antérieure à sa naissance et de l’absence d’oxygénation tout au long de ladite réanimation ; que ces médecins ont poursuivi les opérations de réanimation pendant plus de vingt minutes puis même pendant que l’un d’eux allait annoncer aux requérants le décès de leur enfant ; que ce n’est que pendant cette deuxième phase que l’activité cardiaque de l’enfant a repris ; qu’en pratiquant ainsi sans prendre en compte les conséquences néfastes hautement prévisibles pour l’enfant, les médecins ont montré une obstination déraisonnable au sens des dispositions susmentionnées du code de déontologie médicale constitutive d’une faute médicale de nature à engager la responsabilité du centre hospitalier d’Orange ; que cet établissement doit par conséquent être condamné à réparer les conséquences résultant pour les requérants de cette faute ."

La faute retenue à la charge de l'équipe médicale est l'acharnement thérapeutique. Selon les dires du tribunal la réanimation aurait été entreprise à outrance et serait à l'origine de l'handicap de l'enfant.

3. La faute retenue à la charge de l'hôpital de Nîmes : les conditions de la réanimation

En l'espèce, l'équipe médicale a fait preuve "d'un acharnement thérapeutique coupable en s'obstinant à réanimer et donc ramener à la vie l'enfant "sans prendre en compte les conséquences néfastes hautement prévisibles inhérente à une réanimation pratiquée."

Pour justifier l'existence d'une faute, le commissaire au gouvernement s'appuie "sur l'un des préceptes fondamentaux du serment d'Hippocrate: « primum non nocere » soit le principe de non nuisance qui s'exprime par le respect de quatre impératifs : ne pas nuire, prévenir un effet nocif, supprimer un effet nocif et apporter un effet bénéfique. A la lecture des textes apparaît un dilemme éthique entre l'obligation d'apporter, sauf circonstances exceptionnelles, des soins à un nouveau-né en état de mort apparente et le risque de graves séquelles neurologiques et cognitives en cas de succès de la réanimation".²
Cependant, le devoir d'un réanimateur n'est-il pas de réanimer et notamment dans ces situations d'urgence ? Comme certains anesthésistes ont pu le souligner "il est difficile dans de telles circonstances de s'interroger sur un savant calcul de probabilités quelle sera la vie de l'enfant sauvé"³

Cette triste affaire nous rappelle une affaire similaire plus communément nommée l'arrêt Perruche ⁴ou la question était identique "naître ou ne pas naître " ? Dans ces affaires, le dommage réparable réside uniquement dans la vie handicapée et en l'occurrence l'enfant ne doit sa vie suite à une obstination déraisonnable de l'équipe médicale, acharné à lui rendre la vie ! En acceptant d'indemniser le préjudice résultant de la réanimation prolongée d'un enfant né en état de mort apparente, le tribunal administratif n'a pas remis en cause l'obligation de soin incombant aux praticiens ni à la jurisprudence traditionnelle du Conseil d'Etat selon laquelle l'infirmité de l'enfant liée à son patrimoine génétique n'est pas indemnisable. En prenant en considération les difficultés survenues après l'accouchement et notamment la durée de la réanimation, le tribunal a considéré que les réanimateurs avaient fait preuve d'une obstination déraisonnable constitutive d'une faute médicale.

Il est incontestable que la situation de l'enfant et de sa famille soit dramatique. Faut-il pour autant qualifiée de fautive la réanimation entreprise par l'équipe médicale ?
Le drame de cette affaire n'est-il pas aussi les circonstances de l'annonce du décès de l'enfant alors même que l'équipe médicale continuait la réanimation ? Comme le mentionne l'expert on ne peut que "déplorer la mauvaise prise en charge psychologique des parents et de leurs angoisses."
En lieu et place de se fonder sur le principe de la responsabilité pour faute, on peut se demander pour quelles raisons la famille n'a pas été orientée sur une procédure de responsabilité sans faute à savoir l'aléa thérapeutique ?

4. Observations sur la décision du tribunal administratif

4.1 Entre faute et aléa thérapeutique

Depuis la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, les victimes d’accidents médicaux, d’affections iatrogènes et d’infections nosocomiales disposent d’une nouvelle voie d’indemnisation : le règlement amiable devant les commissions régionales de conciliation et d’indemnisation.⁵

L'aléa thérapeutique est défini à l'article L1142-1 II du code de santé publique : "Lorsque la responsabilité d'un professionnel, d'un établissement, service ou organisme mentionné au I ou d'un producteur de produits n'est pas engagée, un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvre droit à la réparation des préjudices du patient, et, en cas de décès, de ses ayants droit au titre de la solidarité nationale, lorsqu'ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins et qu'ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci et présentent un caractère de gravité, fixé par décret, apprécié au regard de la perte de capacités fonctionnelles et des conséquences sur la vie privée et professionnelle mesurées en tenant notamment compte du taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique, de la durée de l'arrêt temporaire des activités professionnelles ou de celle du déficit fonctionnel temporaire.
Ouvre droit à réparation des préjudices au titre de la solidarité nationale un taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique supérieur à un pourcentage d'un barème spécifique fixé par décret ; ce pourcentage, au plus égal à 25 %, est déterminé par ledit décret."
Un arrêt du 8 novembre 2000 donnait une définition de l'aléa thérapeutique :"la survenance, en dehors de toute faute du praticien, d’un risque accidentel inhérent à l’acte médical et qui ne pouvait être maîtrisé ".⁶

Parallèle à l’action en justice, la procédure devant les CRCI ne prive pas le ou les demandeurs d’une action classique devant les tribunaux. La compétence de la commission se limite aux situations présentant des préjudices graves soit : une incapacité permanente partielle (IPP) d’au moins 24 % ; une interruption temporaire de travail (ITT) d’au moins 6 mois consécutifs ou non consécutifs mais sur une période de 12 mois ; à titre exceptionnel, des troubles particulièrement graves – y compris d’ordre économique - dans les conditions d’existences, ou encore, une inaptitude définitive à l’exercice professionnel antérieur. Dans son rapport annuel, la Cour de Cassation souligne les difficultés de frontière entre aléa thérapeutique et responsabilité pour faute. ⁷
La décision du tribunal en est l'exemple même de ce dilemme entre la responsabilité pour faute (mais jusqu'où retenir la notion de faute en de telles circonstances ?) et la notion d'aléa thérapeutique.

4.2. Sur la notion de jurisprudence

La décision du tribunal administratif de Nîmes a souvent été qualifiée de décision faisant office de jurisprudence. Il convient, au préalable, de définir cette notion. La jurisprudence se définie comme "un ensemble de décisions de justice qui a pour effet d’interpréter les textes de loi ou de préciser leur application." La jurisprudence est formée essentiellement par les arrêts de la Cour de cassation, complétés par des décisions rendues par d’autres tribunaux (Conseil d’Etat, cour d’appel principalement). Faire jurisprudence est utilisé pour faire référence à « l’Ensemble des décisions de justice qui interprètent, précisent le sens des textes de droit. Désigne également la solution faisant autorité, donnée par un juge ou une juridiction à un problème de droit. »

En conséquence, fait office de jurisprudence l'ensemble des décisions rendues par la justice mais avec une force opposable plus importante lorsque ces décisions sont rendues par la Cour de Cassation ou le Conseil d'Etat. En l'occurrence, on associe la notion de jurisprudence à la décision du tribunal de Nîmes du fait que son contenu soit atypique et pour le moins inattendu. En revanche, il est à souhaiter qu'elle ne fasse pas jurisprudence. En effet, le fondement même de la faute est "une réanimation à outrance "!

Notes

1. Article 37 du décret du 6 septembre 1995 modifié depuis par la loi du 22 avril 2005 relative aux droits des patients en fin de vie
2. Denis RIFFART, Rapport public, L'acharnement thérapeutique peut engager la responsabilité de l'hôpital; AJDA p 2474; 2009
3. Félix Rome, l'enfant sauvé, Editorial, rubrique Actualités, recueil Dalloz, p 2793; 2009
4. Cass., Plén., 17 novembre 2000, Bull. AP, n°9; D.2001.jur.332)
5. Commissions régionales de conciliation et d’indemnisation : CRCI
6. 1re Civ., 8 novembre 2000, Bull. 2000, I, n° 287, p. 186, pourvoi n° 99-11.735 ; Rapport annuel 2000, p. 384 ; JCP. 2001. II.10493, rapport P. Sargos et note F. Chabas.)
7. La causalité à l'épreuve du caractère multifactoriel des dommages

Nathalie Lelievre
Juriste droit de la santé
Chargé de conférence et formation continue
Membre du comité de rédaction
nathalie.lelievre@infirmiers.com