Une nouvelle organisation hospitalière : La gouvernance

Un rappel historique semble nécessaire avant d'aborder ce nouveau dispositif d'organisation interne des hôpitaux publics. Les ordonnances du 02 mai 2005 sont issues de quatre rapports rédigés en 2003 et 2004.

L'arrivée de P. Douste-Blazy le 31 mars 2004 apporte un élan dans l'évocation de cette grande réforme. En effet quelques mois après sa nomination, il réévoque la nouvelle gouvernance. Les ordonnances seront publiées au journal officiel un an après soit le 02 mai 2005.

Cependant, les hôpitaux n'ont pas attendu ces textes pour commencer à élaborer des stratégies organisationnelles. Les pôles ont été au cœur du débat pendant de longs mois. Cependant les soignants, acteurs du système sont très peu informés de cette nouvelle orientation stratégique.

C'est pourquoi, il nous semble pertinent de vous présenter ci-après les grands changements que représente cette nouvelle gouvernance.

Dans un premier temps nous aborderons l'organisation hospitalière sous l'angle administratif, puis nous centrerons notre propos sur l'organisation interne de l'hôpital.

1 / l'Organisation hospitalière universitaire

Dans chaque centre hospitalier universitaire est créé un comité de recherche en matière bio-médicale et de santé consulté sur les matières déterminées par voie réglementaire, notamment sur les conditions dans lesquelles l'établissement organise sa politique de recherche conjointement avec les universités ou autres organismes de recherche ayant passé une convention d'association au fonctionnement du CHU.

2 / Le conseil d'administration

Il délibère, après avis de la commission médicale d'établissement et du comité technique d'établissement sur

• Le projet de l'établissement
• La politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, ainsi que les conditions d'accueil et de prise en charge des usagers, notamment pour les urgences.
• Le plan de redressement
• L'organisation de l'établissement en pôles d'activités et leurs éventuelles structures internes
• Le règlement intérieur

3/ Le projet d'établissement

Il définit pour une durée maximum de 5 ans, sur la base du projet médical, la politique générale de l'établissement.

Il prend en compte les objectifs de formation, de recherche, de gestion et détermine le système d'information de l'établissement.

Il comprend un projet de prise en charge des patients en cohérence avec le projet médical, et le projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-technique, ainsi qu'un projet social

Ce projet doit être en cohérence avec les objectifs du SROS (schéma régional d'organisation des soins), pour garantir sa participation aux réseaux de santé. Il prévoit également les moyens d'hospitalisation, de personnel et d'équipement de toute nature dont l'établissement doit disposer pour réaliser ces objectifs.

4 / le rapport avec l'agence régionale d'hospitalisation

Le directeur de l'agence régionale d'hospitalisation peut demander au conseil d'administration de présenter un plan de redressement lorsqu'il estime que la situation financière de l'établissement l'exige. Il peut, par décision motivée et pour une durée n'excédant pas 12 mois, placer l'établissement sous l'administration provisoire par des conseillers généraux des établissements lorsque après mise en demeure restée sans effet pendant deux mois ou lorsque le plan de redressement adopté n'a pas permis de redresser la situation financière de l'établissement. Pendant cette période, les attributions du conseil d'administration et/ou du directeur sont exercées par les conseillers généraux ;

5 / La composition du conseil d'administration

Le conseil d'administration comprend trois catégories de membres :

* des représentants des collectivités territoriales
* des représentants du personnel médical, odontologique et pharmaceutique, de la commission du service des soins, et du personnel.
* des personnalités qualifiées et des représentants des usagers comportant au moins un médecin et un représentant des professions paramédicales non hospitaliers.

Le président de la commission médicale d'établissement est membre de droit.

La présidence est assurée par le maire, ou le président du conseil général pour les établissements départementaux. Ils peuvent renoncer à cette fonction pour la durée de leur mandat, et son alors remplacés par un membre élu.

6 / les organes représentatifs et l'expression des personnels

La commission médicale d'établissement et le comité technique d'établissement sont tenus régulièrement informés de l'état des recettes et des dépenses de l'établissement ainsi que de la réalisation des objectifs fixés par le projet d'établissement. Lorsque ces deux organes ont connaissance de faits de nature à affecter de manière préoccupante et prolongée la situation de l'établissement, ils peuvent, à la majorité des deux tiers des membres demander au directeur de leur fournir des explications, à l'ordre du jour de la prochaine réunion du comité. Ces comités sont présidés par le directeur ;

7 / L'organisation financière

L'état de prévision de recettes et de dépenses est établi, en tenant compte :

Des tarifs nationaux des prestations, des consultations et des actes

Des médicaments et produits

Des forfaits annuels

De l'activité prévisionnelle de l'établissement

La codification des actes (PMSI), a été revisitée par une nouvelle règle, celle de la tarification à l'activité ( T2A).

Ainsi, il est prévu de mettre en place des procédures de contractualisation interne avec leurs pôles d'activités, qui bénéficient de délégation de gestion de la part du directeur. Le contrat négocié puis cosigné par le directeur et président de la commission médicale d'établissement et chaque responsable de pôle, définit les objectifs d'activités, de qualité et financiers, les moyens et indicateurs de suivi des pôles d'activité, les modalités d'intéressement et les conséquences en cas d'inexécution du contrat. La délégation de gestion fait l'objet d'une décision du directeur.

8 / L'organisation interne des hôpitaux

Les établissements définissent librement leur organisation interne. Cependant, le conseil d'administration définit l'organisation de l'établissement en pôles d'activités sur proposition du conseil exécutif.

Les pôles d'activités cliniques sont définit conformément au projet d'établissement. Les structures internes peuvent être constituées par les services.

Pour chaque pôle d'activité, il est institué un conseil de pôle dont les attributions, la composition et le mode de fonctionnement sont fixés par voie réglementaire.

Peuvent exercer les fonctions de responsable de pôle d'activité, les praticiens titulaires inscrits sur une liste nationale d'habilitation à diriger un pôle. Ces médecins sont nommés pour une période de 3 à 5 ans, par décision conjointe du directeur et du président de la CME. Cependant les chefs de service, resteront attachés à leur unité.

Le responsable de pôle organise avec les équipes médicales, soignantes et d'encadrement du pôle sur lesquelles il a autorité fonctionnelle, le fonctionnement technique du pôle dans le respect de la déontologie de chaque praticien et des missions et responsabilités de structure prévues par le projet de pôle.

Ce médecin coordonnateur peut être assisté par une sage-femme cadre, un cadre de santé pour l'organisation, la gestion et l'évaluation des activités qui relèvent de leur compétence, et par un cadre administratif.

Le praticien responsable élabore avec le conseil de pôle un projet de pôle qui prévoit l'organisation générale, les orientations d'activité ainsi que les actions à mettre en œuvre pour développer la qualité et l'évaluation des soins.

Tous ces points seront déterminés par décret en conseil d'Etat. Par dérogation, les établissements publics de santé mettent en place les pôles d'activités au plus tard le 31 décembre 2006

9 / Conclusion

Les personnels paramédicaux dans cette nouvelle organisation ne verront pas de profondes mutations dans leur fonction. Le cadre de santé du ou des services travaillera conjointement avec le médecin responsable du pôle pour élaborer la stratégie et les objectifs de fonctionnement des services. Cependant certaines interrogations se posent à la lecture des ordonnances :

• Le délai de fin 2006 sera-t-il réalisable ?
• Quelle place pour l'encadrement supérieur ?
• Quelle reconnaissance des cadres administratifs, techniques, de direction, de santé ne participant aux nouvelles instances décisionnelles ?
• Existera-t-il une profonde modification de la composition de la direction ?

Valérie Ferré
Cadre Supérieur Infirmier