Une expérience positive d'optimisation des effectifs soignants en fonction de l'activité en réanimation

Un décret de 2002 fixe les normes en termes d'effectif infirmier des services de réanimation, à savoir une infirmière pour 2,5 patients et une aide soignante pour quatre patients, rappellent Jean-Philippe Rigaud et ses collègues du CH de Dieppe (Seine-Maritime), dans le résumé de leur communication présentée la semaine dernière au congrès de la Société de réanimation de langue française (SRLF). Actuellement, de nombreux services ne sont pas encore aux normes, note-t-on.

Estimant que ce dimensionnement, cohérent par rapport à la charge en soin requise en réanimation, peut paraître "disproportionné" lors d'une diminution d'activité, ils ont réfléchi à l'adéquation des ressources soignantes par rapport à l'activité de soins et ont mis en place un système d'adaptation de l'offre de soin à l'activité, dans leur unité de 10 lits de réanimation et cinq lits de surveillance continue où les effectifs sont conformes au décret.

"Nous avons d'abord élaboré un outil qui, tout en respectant les termes du décret, permet d'adapter les effectifs en fonction du nombre de patients présents ainsi qu'en fonction de l'accueil potentiel de nouveaux patients dans l'unité", expliquent-ils.

En cas de surdimensionnement d'effectif, un agent a le choix de ne pas venir travailler et récupérer des heures dues par l'établissement ou de venir travailler quand même et être détaché dans un autre service, sur tout ou partie de sa plage prévue de travail.

Les auteurs soulignent que les agents ne sont jamais rappelés chez eux une fois l'ajustement validé par le cadre de santé et le médecin responsable du service.

Le système a été mis en place pendant six mois, après six mois d'information et d'essai.

"Les détachements ont permis d'apporter 540 heures de travail soignant à d'autres unités ou pôles de l'établissement sur six mois", rapportent les auteurs.

Pendant ce temps, les effectifs d'infirmières ou d'aides-soignantes "n'ont jamais été en-deçà des proportions légales plus de quelques heures et jamais au-delà de la plage de travail en cours, comme cela peut l'être parfois en cas d'arrêt de travail inopiné".

"Cette organisation souple permet d'adapter, pratiquement en temps réel, les effectifs soignants en fonction de l'activité actuelle et prévisible sans recourir au système d'astreinte à domicile. Elle assure une couverture soignante de l'unité tout en préservant au maximum la vie privée des agents", concluent les auteurs.

L'AUGMENTATION DES CAPACITES PAS FORCEMENT LIEE A UNE BAISSE DES REFUS

Une autre étude présentée au congrès de la SRLF suggère que l'augmentation des capacités en lits de réanimation doit atteindre un certain seuil avant d'avoir un impact sur les taux de refus d'admission.

Notant qu'il n'existe actuellement aucune donnée sur la densité appropriée de lits de réanimation pour une population donnée, Laurent Martin Lefevre et ses collègues du CH Les Oudairies à La Roche-sur-Yon (Vendée) ont analysé les taux de refus d'admission avant et après une forte augmentation (+25%) de la capacité en lits de réanimation.

Leur service, situé dans un département "à très faible densité", a connu une augmentation de ses capacités en 2006, la densité de lits passant de 2,4 à 3,1 pour 100.000 habitants.

Ils ont comparé deux périodes de deux années, 2004-2005 et 2006-2007, soit avant et après l'augmentation des capacités, au cours desquelles tous les patients proposés en réanimation ont été inclus dans un observatoire prospectif, soit respectivement 2.689 et 3.177 patients.

Avant l'augmentation des capacités, 38,6% des patients ont été refusés, et 42,3% après.

Parmi les refus, respectivement 15,4% et 19,6% étaient motivés par une indisponibilité de lits, alors que le taux d'occupation du service était identique avant et après l'augmentation des capacités (92% et 90%), ainsi que l'indice de gravité simplifié des patients, l'IGS2 (43 et 43,5), et le taux de réadmission précoce (1,9% à chaque période).

"Nos résultats indiquent qu'une forte augmentation de la capacité d'un service n'a pas d'impact sur le taux de refus faute de place tant que l'on n'atteint pas un seuil critique de densité de lits de réanimation", commentent les auteurs.

Il reste à déterminer ce seuil, qui varie probablement d'une région à l'autre, en fonction des caractéristiques démographiques et du niveau d'équipement médical du territoire concerné, ajoutent-ils.