Une expérience à Nice d'équipe d'urgence spécialisée pour les malades en phase terminale permet d'éviter les hospital

Cette expérience, dont les résultats sont publiés dans la revue La Presse Médicale, avait reçu un financement de recherche. Elle est actuellement arrêtée en attendant de trouver un budget pérenne qui semble difficile à mettre en place.

Ce projet est parti de l'observation que lorsque les patients au stade terminal de leur maladie à leur domicile font appel au Samu pour des complications aiguës, cela entraîne fréquemment des hospitalisations inutiles et non désirées et le décès se produit parfois à l'hôpital, dans de mauvaises conditions, "le plus souvent dans un service inadapté, voire sur un brancard de l'accueil d'urgence".

Cherchant une solution à ce problème, Jean-François Ciais du CHU de Nice et ses collègues ont créé un groupe d'équipes d'urgence spécialisées, disponibles 7 jours/7 et 24 heures/24, comprenant un infirmier et un bénévole de la Croix-Rouge, ayant pour mission de se rendre rapidement chez un patient en phase terminale pour lequel le Samu a été sollicité.

Parallèlement, le Samu fait intervenir un médecin, fréquemment libéral. "Une fois sur place, l'équipe devait analyser la situation et recueillir la volonté du patient". S'il souhaitait rester à son domicile et si son état le permettait, l'équipe "proposait au malade, à sa famille et au médecin de rester sur place le temps nécessaire pour que la situation se stabilise", mettait en oeuvre le traitement symptomatique et accompagnait le malade.

L'étude, réalisée avec un financement du Programme hospitalier de recherche clinique (PHRC), a été faite sur deux ans: la première année a été une année d'observation de ce qui se passait quand les patients en phase terminale appelaient le Samu; durant la seconde année, les équipes d'urgence spécialisées sont intervenues et le devenir des patients a été comparé à la première année.

L'analyse porte sur un groupe contrôle de 69 patients durant la première année et sur 130 patients ayant bénéficié de l'équipe d'urgence paramédicale durant la seconde année. Ces patients ont eu en moyenne deux interventions, qui ont duré en moyenne deux heures (de 15 minutes à 11 h 30).

La cause majeure d'appel au Samu était la dyspnée (68%), suivie par les troubles de la conscience (39%), une chute (32%) et la douleur (30%).

Il ressort de l'étude que le pourcentage de patients qui ont été hospitalisés, qui était de 48% durant la période contrôle, est tombé à 14%. La durée d'hospitalisation était similaire durant les deux périodes.

Il y a eu toutefois cinq hospitalisations à distance de l'intervention.

Vingt patients sont décédés en présence de l'équipe d'urgence au domicile.

Cette intervention a donc probablement permis à au moins une partie de ces patients d'éviter de décéder à l'hôpital.

Par ailleurs, les auteurs indiquent que l'équipe d'intervention a été sollicitée 33 fois pour des motifs non justifiés (dans la moitié de ces cas, le patient n'était pas en phase terminale).

Interrogées deux mois après l'intervention de l'équipe paramédicale d'urgence, les 111 familles qui ont répondu ont indiqué avoir ressenti un soulagement grâce à l'équipe dans 86% des cas et estimé que l'équipe avait apporté une aide dans 90%. La note de satisfaction sur l'intervention a été de 10/10 dans 55% des cas, 9/10 dans 23% et 8/10 dans 18%.

Les médecins qui intervenaient parallèlement "ont parfaitement compris l'intérêt du dispositif et ont accepté unanimement de collaborer", précisent les auteurs.

Ce dispositif, issu de la "nécessaire rencontre entre la problématique de l'urgence et celle des soins palliatifs", "correspond à un maillon supplémentaire dans un fonctionnement de type réseau", ajoutent-ils.

"La question qui reste posée est de savoir quelles sont les structures qui doivent organiser ce type de réponse aux situations de crise: structures d'urgence ou structures de soins palliatifs? Notre équipe expérimentale s'est clairement positionnée entre les deux, ou plutôt avec les deux".

UN FINANCEMENT PERENNE A TROUVER

Les chercheurs ont également tenté d'évaluer les économies réalisées, bien que ce n'était pas le but de l'étude: avec 44 séjours hospitaliers évités, soit environ 333 jours d'hospitalisation, l'économie serait de 284.451 euros.

Il faut évidemment mettre en balance le coût des interventions, soit principalement le salaire des infirmiers. Le budget pour cette intervention durant un an a été estimé à 150.000 euros, pour huit infirmiers (qui étaient associés à 40 bénévoles de la Croix-Rouge).

Interrogé par l'APM, Jean-François Ciais indique que cette expérience, financée par le PHRC, est pour le moment arrêtée faute de financement. "Nous espérons la relancer de façon pérenne".

Mais l'obtention de ce financement s'avère complexe. "Il est difficile de faire passer une idée nouvelle auprès de l'administration", commente-t-il, soulignant que ce type d'équipe d'urgence "est utile, c'est un maillon supplémentaire de la chaîne, qui n'enlève rien aux autres" mais est complémentaire.

Plusieurs pistes de financement sont envisagées, telles la possibilité de l'intégrer dans le cadre d'un réseau, une mutualisation avec les unités de soins palliatifs dont le personnel serait renforcé avec des personnes susceptibles d'aller en urgence au domicile des patients ou encore une participation des maisons de retraite (qui n'étaient pas concernées dans l'étude mais pourraient avoir aussi un intérêt à ce système).

Jean-François Ciais indique avoir des discussions avec l'ARH et précise que son projet a été inscrit dans le schéma régional d'organisation sanitaire (Sros) "comme quelque chose qui serait à faire".

(La Presse médicale, vol.36, n°3, p.404-409)