Une erreur d’identité au bloc opératoire pédiatrique

La Haute Autorité de Santé (HAS) a publié, dans le cadre du dispositif d'accréditation des médecins, un exemple d'analyse d'événement indésirable associé aux soins (EIAS) remarquable sur une erreur d'identité au bloc opératoire pédiatrique.

L’histoire

Ce matin-là, plusieurs enfants sont admis dans l’unité de chirurgie ambulatoire pédiatrique d’un hôpital général pour des interventions d’ORL et d’urologie. A leur entrée dans l’unité, et conformément à la procédure d’identitovigilance établie dans l’établissement, un bracelet d’identification leur est posé au poignet indiquant leur nom, prénom, et date de naissance ainsi que le nom du chirurgien référent. Cette mesure de sécurité s’est généralisée depuis quelques années dans tout l’établissement de santé depuis qu’il a été possible d’imprimer des étiquettes à partir des données informatisées du patient.

Le chirurgien urologue et le chirurgien ORL travaillent en même temps dans le bloc opératoire pédiatrique, le premier dans les salles 3 et 4 et l’autre dans les salles contiguës 1 et 2. Les deux premiers enfants inscrits sur le programme opératoire doivent subir l’un une chirurgie ORL et l’autre une chirurgie urologique. Ils sont appelés en même temps par le brancardier de l’unité pour être acheminés jusqu'à l’entrée du bloc opératoire. L’habitude des soignants, afin d’humaniser leur rapports avec les enfants et réduire l’impact traumatique de l’intervention, est de les appeler par leur prénom. Il se trouve que les deux premiers enfants ont le même prénom. Le brancardier du bloc accueille le premier enfant et, après une transmission orale avec le brancardier de l’unité ambulatoire, l’emmène dans la salle de pré anesthésie d’ORL sans vérifier ni le nom du chirurgien référent ni l’identité complète de l’enfant. Le deuxième enfant reste en attente dans le sas du bloc opératoire.

En déroulant la check-list sécurité du patient au bloc opératoire , l’anesthésiste s’aperçoit à la lecture des informations du dossier et du bracelet d’identification, que l’enfant qu’il s’apprête à anesthésier pour une chirurgie ORL doit en fait bénéficier d’un acte de chirurgie urologique. En comparant, les informations avec l’autre enfant resté dans le sas, il comprend l’inversion entre les deux enfants. Les deux enfants sont immédiatement redirigés dans les salles du bloc opératoire dédiées aux activités chirurgicales les concernant.

Analyse des causes

Cause immédiate

Il s'agit d'une erreur d’identité entre deux patients et, plus précisément, d'un erreur de routine (diminution de la vigilance sur les contrôles d’identité lors du brancardage).

Causes profondes

A l'aide de la grille ALARM, sept catégories de causes profondes ont été identifiées comme étant lié à l'événement indésirable associé aux soins décrit précédemment :

• facteurs liés au patient ;
• facteurs liés aux tâches à accomplir ;
• facteurs liés à l'individu (soignant) ;
• facteurs liés à l'équipe ;
• facteurs liés à l'environnement de travail ;
• facteurs liés à l'organisation et au management ;
• facteurs liés au contexte institutionnel.

Analyse des barrières

Barrières qui ont arrêté l’événement avant qu’il ne devienne un événement indésirable grave (EIG)

• Le port d’un bracelet d’identification portant l’identité complète de l’enfant et le nom du chirurgien référent ;
• La procédure de vérification de l’identité aux différentes étapes de la prise en charge (vérification ultime du bracelet, par l’anesthésiste) ;
• La checklist sécurité du patient au bloc opératoire (notamment la première partie concernant l’équipe d’anesthésie sur les étapes avant endormissement).

Barrières qui n’ont pas fonctionné

• La procédure de vérification de l’identité aux différentes étapes de la prise en charge (les brancardiers de l’unité d’ambulatoire et du bloc opératoire n’ont pas respecté la procédure de vérification de l’identité) ;
• Les règles de transmission entre personnel soignant lors de transferts de patients ou de soins.

Actions identifiées pour éviter que l’événement ne se reproduise

• Déclaration de l’événement à l’établissement aux fins d’alerte (événement sentinelle) ;
• Formations-Actions et sensibilisation du personnel aux procédures de vérification de l’identité ;
• Formations-Actions et sensibilisation du personnel à la communication aux étapes clefs de prise en charge ;
• Révision, le cas échéant de la procédure d’identitovigilance.

Pour plus d'informations, consulter la version PDF de cet EIAS remarquable

Haute Autorité de Santé (HAS)  http://www.has-sante.fr