Un virage ambulatoire à deux vitesses...voire plus

Après un lent démarrage, la chirurgie ambulatoire s'est fait une place au sein de l'organisation hospitalière puisqu'elle représente maintenant près d'un acte sur deux en France. C'est ce que révèle un rapport éloquent présenté par L'Association Française de Chirurgie (AFC) lors de son Congrès annuel qui s'est déroulé entre le 27 et le 29 septembre dernier. Toutefois, la progression  n'est pas la même partout. On constate des écarts conséquents selon les régions, le privé conservant une avance confortable par rapport au secteur public.

En 2016, 46 % des actes chirurgicaux ont été réalisés en ambulatoire. Un net progrès certes, mais est-il suffisant pour atteindre l'objectif plus qu'optimiste de 66,2% d'opérations en ambulatoire en 2020 ? Pas sûr. Si Agnès Buzyn souhaiterait sortir du « tout hôpital », les structures adéquates ne sont pas encore mises en place. Les transformations essentielles du système de santé français sont considérables et le chantier ne fait que commencer. Cela nécessitera une dynamique d'augmentation encore plus importante que par le passé, de l'ordre de 3,3 point par an entre 2016 et 2020, indique le rapport sur le sujet de l'association française de chirurgie (AFC) qu'elle a présenté lors de son Congrès annuel fin septembre. Selon leur enquête menée en octobre 2016, moins d'un tiers des équipes disposent d'une Unité de Chirurgie Ambulatoire depuis moins de 5 ans, et 10% depuis moins de 2 ans. De même, 63 % de ces unités comptent moins de 15 places. Ainsi, le nouvel objectif sera difficilement atteignable en l'absence de mesures fortes d'accompagnement, au niveau des pouvoirs publics et/ou des établissements de santé , conclut l'association.

De grandes disparités territoriales

Si le taux moyen d'opérations ambulatoires au niveau national reste plutôt encourageant , on constate encore un fossé entre les régions même si celui-ci s'est réduit au cours de ces 20 dernières années. En effet, Grand-Est et Bourgogne Franche Comté montrent les taux les plus bas avec 48 %, soit 5 % d'écart par rapport à PACA ou aux Pays de Loire qui atteignent 53 % d'actes en ambulatoire.   

En parallèle, le secteur privé qui avait déjà développé massivement la chirurgie ambulatoire dès le début des années 1990, garde une large avance avec un taux moyen de 59 % contre 40,4 % pour le public. Dans certaines régions, il demeure même en situation de quasi-monopole, notamment aux Pays de Loire, en PACA, en Occitanie ou en Corse où le secteur conserve 70 % à 80 % des parts de marché.

Point positif : ce sont les zones rurales qui ont fait le plus grand pas en avant. Ce qui prouve que les longues distances et la moindre disponibilité d'un accompagnant ne sont pas de véritables freins vers la transition ambulatoire.

Des divergences au niveau des pratiques chirurgicales

Mais les différences ne sont pas uniquement géographiques, on observe aussi une évolution à plusieurs vitesses au niveau des spécialités chirurgicales. Sur les 18 « gestes marqueurs » conçus pour évaluer le développement de la chirurgie ambulatoire, six affichent un taux supérieur à 80 % (canal carpien, cataracte..) mais quatre dont la chirurgie du sein ou ORL demeurent en dessous des 50 %.

En ce qui concerne plus spécifiquement la chirurgie digestive, les pratiques sont particulièrement disparates. Globalement, 81 % des actes effectués en chirurgie générale dans cette spécialité seraient éligibles à l'ambulatoire. Ce qui montre que des améliorations sont encore possibles.

Les principaux freins à combattre

De nombreux freins subsistent pour parvenir à un équilibre équitable entre l'ambulatoire et la chirurgie générale. Le problème majeur demeure la mauvaise gestion de la douleur qui serait responsable d'un tiers des ré-hospitalisations secondaires avec les vomissements.
Éduquer les patients pourrait s'avérer un bon moyen de mieux prendre en charge la douleur. Il serait envisageable, et ce, dès la consultation en chirurgie, de rappeler les alternatives non-médicamenteuses qui existent comme les consignes de mobilités, les positions antalgiques ou l'application de froid.

Enfin, beaucoup d'espoirs sont placés dans les nouvelles technologies avec l'avènement d'une « nouvelle médecine connectée » et des téléconsultations pour notamment gérer à distance les effets secondaires possibles suite aux interventions.

Roxane Curtet Journaliste infirmiers.com roxane.curtet@infirmiers.com  @roxane0706