Un kit d'outils pour prévenir les violences en psychiatrie

La Haute autorité de santé (HAS) a présenté le 22 novembre 2016 lors d'une conférence de presse un kit d'outils destiné aux équipes des services de psychiatrie , pour les aider à mieux prévenir et mieux prendre en charge les moments de violence des patients adultes.

En psychiatrie , un moment de violence dans le parcours d'un patient, c'est un symptôme. Ce n'est pas un élément qui est du registre de la délinquance, de la transgression [...] On voit bien que c'est un sujet sensible, où on est d'un côté dans l'angélisme, de l'autre dans le sécuritaire, et il faut trouver le registre professionnel, a estimé le psychiatre Yvan Halimi, président du comité de suivi psychiatrie et santé mentale de la HAS, lors de la présentation des outils. Un soignant doit, face à un moment de violence, construire une relation thérapeutique. Finalement, c'est son métier, et il s'agit de le sécuriser dans son métier, a-t-il souligné.

Le Dr Cédric Grouchka, membre du collège de la HAS, a rappelé en préambule que violences, santé mentale et psychiatrie sont sources d'amalgames et de clichés et a insisté sur trois vérités fondamentales. D'abord, les personnes souffrant de troubles mentaux sont exceptionnellement à l'origine d'actes de violence, seulement 3% à 5%. Ensuite, ces mêmes personnes sont extrêmement vulnérables, quatre fois plus souvent l'objet de violences, 12 fois plus souvent de crimes violents, 140 fois plus souvent de vols. Enfin, certes, certains troubles mentaux sévères sont facteurs de risque de passage à l'acte violent, mais ce ne sont que des facteurs de risque parmi d'autres.

Trois incidents chaque semaine dans chaque service

Néanmoins, selon des extrapolations réalisées par la HAS, dans un service de psychiatrie, trois incidents violents se produiraient chaque semaine , soit environ 500 000 incidents par an en France. Les conséquences sont lourdes, bien que la gravité soit faible [...], les impacts psychologiques sont extrêmement sévères pour les patients victimes [...], pour les professionnels où on voit même des symptômes de stress post-traumatique, et souvent un sentiment de culpabilité, d'impuissance, voire même d'abandon, a commenté Cédric Grouchka. Il a précisé que les victimes de violence étaient à moitié des professionnels et à moitié des patients. Or on peut changer les choses, on peut agir et les outils proposés par la HAS permettent de limiter les épisodes de violence jusqu'à 68% dans certaines études, a-t-il fait valoir. Ils permettent également, quand ces épisodes de violence surviennent quand même, de limiter les mesures de restriction de liberté, jusqu'à 50% en moins.

Avec ces outils, la HAS compte proposer aux professionnels de santé un cadre serein d'amélioration de leurs pratiques sur ce sujet extrêmement sensible. Après plus d'un an de travail par le groupe d'experts présidé par le Pr Jean-Louis Senon et l'analyse de près de 500 articles, publications nationales et internationales [médicales mais aussi infirmières], les documents ont surtout pour but de prévenir la survenue des épisodes de violence, mais aussi de mieux les gérer lorsqu'ils se produisent néanmoins, a-t-il décrit.

L'admission et l'hospitalisation de longue durée

Les outils de la HAS concernent la prévention et la prise en charge des moments de violence (hétéro-agressions) des patients adultes hospitalisés dans des services de psychiatrie générale, a précisé le Pr Jean-Louis Senon. Deux situations sont à risque dans le domaine de la violence, a-t-il détaillé. La première, c'est le service d'admission [...] et la deuxième situation, c'est le problème de l'hospitalisation de très longue durée, chez les patients qui n'ont pas d'avenir, qui ont le sentiment d'avoir été les oubliés à l'hôpital psychiatrique.

Il a ensuite listé les facteurs de la violence, dont le premier est la clinique avec la nécessité de bien la connaître, les particularités de la maladie étant propres à chacun. Le contexte est aussi à prendre en compte, les moments où les infirmières n'ont pas le temps, les repas, les week-ends où les effectifs sont plus réduits, la tension dans une équipe de soins quand il y a plus d'infirmiers malades, etc. Enfin, il faut prendre en compte également les interactions entre patients, les interactions entre soignants et soignés. C'est une démarche pratique de l'accompagnement de l'équipe de soins, ni sécuritaire ni angélique, centrée sur la qualité des soins et les besoins du patient, a-t-il résumé, en faisant un pari sur le dynamisme de l'équipe de soins. Nous avons choisi de ne pas faire des recommandations de 300 pages, souvent pas lues ou peu lues, jamais utilisées dans les écoles d'infirmières, mais au contraire de proposer une 'sacoche', un ensemble d'outils et de programmes qu'une équipe peut décider de choisir pour faire évoluer ses pratiques et sa relation au patient, a-t-il fait valoir.

Très concrètement, le kit de la HAS comprend 15 programmes d'amélioration des pratiques et 14 outils. Par exemple, pour la prévention initiale, il existe un programme sur l'évaluation du patient au moment de son hospitalisation. Pour la prévention secondaire, un outil très travaillé, selon les termes du Pr Senon, permet de prévenir et de gérer le moment de la crise. En prévention tertiaire, un outil offre la possibilité de reprendre l'incident avec le patient, et un autre de reprendre l'incident en équipe. Le kit comprend aussi un guide méthodologique et un rapport bibliographique.

Des outils inscrits dans les priorités 2017 de formation de la FPH

J'ai souhaité par ma présence renforcer le message [...] La HAS a comme mission principale de s'assurer de la qualité et de la sécurité des soins, mais nous souhaitons être particulièrement vigilants à ce que nos productions prennent en compte toute la médecine et notamment les patients les plus vulnérables, a insisté le Dr Agnès Buzyn, présidente du Collège de la HAS, lors de la conférence de présentation. Elle a souligné que ce programme était l'un des axes prioritaires choisis pour 2017 pour le développement des compétences des personnels des établissements de la fonction publique hospitalière (FPH). Cela signifie que cela répond à un besoin pour les établissements et que les directions des hôpitaux considèrent que ça peut être un axe prioritaire de formation de leurs professionnels. Cela aidera à la diffusion, a-t-elle commenté.

Pour rappel, en matière de psychiatrie, la HAS a mis en place en 2013 le comité de suivi psychiatrie et santé mentale, présidé par Yvan Halimi, par ailleurs récemment nommé président du comité de pilotage psychiatrie mis en place par le ministère des affaires sociales et de la santé. Le comité de suivi, où sont représentées les principales parties prenantes -usagers, professionnels- de la psychiatrie, est un lieu d'échanges dans un véritable esprit de co-construction, a fait valoir Yvan Halimi, soulignant la mise en place d'un programme pluriannuel de travail dans le champ de la psychiatrie.