UE 2.7 S4 - Quid du diabète de type 1 : comprendre et traiter

La maladie diabétique s'apparente aujourd'hui à une véritable épidémie : 300 millions de personnes atteintes dans le monde et des chiffres qui ne cessent de croître. Tous les soignants sont concernés par cette pathologie dans leur pratique quotidienne, quelle que soit leur spécialité.

Le diabète de type 1, anciennement appelé diabète insulino-dépendant (DID) est généralement diagnostiqué chez les enfants ou les jeunes adultes, bien qu'il puisse survenir à tout âge. C'est une maladie chronique qui résulte de la disparition des cellules bêta du pancréas.

L'apparition du diabète de type 1 est souvent brutale et révélé par les symptômes suivants :

• Polydipsie (soif excessive) et bouche sèche,
• Polyurie (besoin fréquent d'uriner),
• Asthénie/hypotonie,
• Perte de poids soudaine,
• Infections récurrentes,
• Difficulté de cicatrisation,
• Vision trouble,
• Complication grave : le coma acido-cétosique.

Rappelons qu'un diabète est avéré lorsque la glycémie à jeun est égale ou supérieur à 1,26 g/l à deux reprises ou supérieure à 2 g/l à n'importe quel moment de la journée. Le traitement repose sur l'éducation thérapeutique du patient et sur l'unique moyen médicamenteux : l'insuline (sous forme d'injections ou de pompe à insuline).

L'importance de l'éducation thérapeutique

L'objectif principal du traitement est de maintenir les glycémies dans des valeurs normales et prévenir ainsi les complications. Les conditions optimales pour atteindre cet objectif sont :

• Un indice de masse corporelle entre 18,5 et 25,
• Une alimentation variée et équilibrée.
• La pratique d'une activité physique régulière.

Afin d'assurer l'observance du traitement, les modalités d'utilisation de l'insuline doivent être apprises au patient. C’est pourquoi il est recommandé que ces personnes suivent une formation structurée sur le diabète . Cette formation s'inscrit dans un programme d’éducation thérapeutique du patient (ETP) qui comporte :

• L’apprentissage et l’évaluation des connaissances,
• L'intelligibilité de soi et de sa pathologie,
• Une maîtrise des gestes techniques de surveillance et de traitement,
• Une compétence d’auto-diagnostic,
• La gestion et le dépistage d’une hypoglycémie ou d'une hyperglycémie qui est une partie essentielle du programme d'éducation,
• L'adaptation de son cadre et de son mode de vie à la pathologie voire l'inverse avec l'insulinothérapie fonctionnelle,
• L'adaptation à l’évolution des thérapeutiques,
• Le dépistage des complications...

La démarche éducative doit être régulièrement entretenue et ce tout au long de la vie du patient. En effet, les séances d’éducation thérapeutique sont personnalisées et permettent d’identifier et de corriger des lacunes de savoir qui pourraient avoir un impact négatif sur le traitement et l’évolution de la pathologie. Aujourd'hui, il n'est plus à démontrer que les personnes diabétiques qui bénéficient d'un programme d'ETP parviennent à mieux contrôler leur glycémie. L'efficacité des mesures mises en œuvre doit être évaluée en suivant régulièrement le pourcentage d'hémoglobine glyquée (HbA1c). Le taux sanguin d'HbA1c reflète le taux de sucre dans le sang pendant les six dernières semaines. Le taux d'HbA1c à maintenir est fixé à 7 % chez les adultes et à 7,6 % chez les enfants.

Traitement médicamenteux : L'insuline

L'insuline est une hormone peptidique hypoglycémiante indispensable à l’absorption du glucose par les cellules de l’organisme. Elle est secrétée par les cellules bêta des îlots de Langerhans qui constituent la partie endocrine du pancréas. Elle s'administre par voie sous-cutanée à l'aide d'une seringue, d'un stylo ou d'une pompe à insuline externe.

Les différentes insulines

Les insulines disponibles en France sont de deux natures :

• Les insulines humaines qui sont une reproduction exacte de l’insuline humaine,
• Les analogues de l’insuline humaine (les plus prescrites à ce jour).

Ces insulines peuvent être classées en grandes familles :

Les insulines basales

Les insulines lentes (ou analogue lent) et les insulines NPH (ou intermédiaires, ou semi lente), agissent au bout de quelques heures, et pendant une longue durée. Elles apportent l´insuline nécessaire en dehors des repas (insuline basale). Les insulines NPH pures ont toutes les mêmes caractéristiques. Celles qui sont le plus commercialisées en France sont les suivantes : Insuman Basal, Umuline NPH , Insulatard NPH. Les insulines NPH peuvent être mélangées à l'insuline rapide et sont stables dans les stylos. L'insuline NPH débute son action environ une heure après l'injection. Sa durée d'action est de 16 à 20 heures. Ce sont des insulines efficaces lorsqu'elles sont injectées le soir au coucher, pour maintenir un taux de glycémie correct jusqu'au lendemain matin. Le délai d’action des NPH impose souvent de les mélanger à de l’insuline d’action rapide pour réguler les glycémies post-prandiale.

Les insulines d'action rapide

Les insulines rapides sont des préparations d'insuline simples et pures. Ces insulines doivent être injectées plusieurs fois par jour du fait de leur durée d'action qui ne dépasse pas 6 à 8 heures.

Les analogues rapides de l´insuline agissent en quelques minutes, mais pour quelques heures seulement. Ces insulines ne s'accumulent pas dans le tissu sous-cutané et ont donc une plus grande possibilité d'agir plus vite et moins longtemps qu'une insuline rapide " classique ". Elles apportent donc le pic d´insuline nécessaire pour contrôler la glycémie après un repas (insuline prandiale). Les plus rencontrées sont : Humalog®, Novorapid®, Adipra®. Les analogues rapides doivent être injectés avant, pendant ou après le repas.

Les mélanges fixes d'insulines

Les mélanges sont composés d´une insuline rapide (ordinaire ou analogue) et d´une insuline NPH. Une injection de mélange fixe apporte donc à la fois le pic d´insuline nécessaire au moment du repas et l´insuline basale nécessaire en dehors des repas. Par exemple, un mélange 25/75 est composé de 25% d´analogue rapide et 75% d´insuline NPH. Les mélanges RAPIDE NPH sont : Insuman Comb (15, 25, 50) et Umuline Profil 30. Tous ces mélanges comportent une quantité variable d'insuline rapide dont le pourcentage peut aller de 15 % à 50 %. Plus la proportion d'insuline rapide augmente plus l'action postprandiale est rapide et importante.

Les mélanges analogues rapides

Ce sont de nouveaux mélanges qui utilisent l'action très rapide et de courte durée de l'insuline lispro (analogue rapide) mélangée avec de la protamine (NPL) qui en ralentit l'action. Les plus commercialisées sont : Humalog Mix 25®, Humalog Mix 50®, NovoMix 30®, NovoMix 50®, NovoMix 70®.

Les mélanges analogues lents

L'insuline glargine qui est soluble à pH4 se présente sous forme d'une solution limpide. Une fois injectée dans le tissu sous-cutané, elle précipite en microcristaux qui permettent sa libération progressive. La Lantus® a un profil d'action bien particulier. Le début est assez rapide pour une insuline lente : environ 1 heure cependant son pic d'action est étalé sur 24 heures et est régulier. La fin de l'action est progressive et survient au bout de 22 à 26 heures. La Lantus® peut être faite en une unique injection quotidienne. Elle remplace avantageusement les insulines au zinc retirées du marché. L'insuline Detemir (Levemir®) se présente également sous forme d'une solution limpide et neutre. Elle se lie dans le tissu sous-cutané comme l'albumine au plasma ce qui lui confère son effet retard. Le début d'action est assez rapide pour une insuline lente : environ 45 minutes à 1 heure. Le pic d'action est étalé et régulier sur 14 à 22 heures (pour des doses supérieures à 0,4 unités par kilo). Sa fin d'action est progressive.

Administration de l’insuline

L'insuline peut être utilisées par plusieurs voies :

• Par voie IV l'action de l'insuline débute de façon pratiquement immédiate et dure environ une heure. C'est l'insuline de l'urgence,
• Par voie IM le début d'action est très rapide, dix minutes environ et se prolonge deux heures,
• Par voie SC l'insuline a des caractéristiques qui doivent être bien connues pour pouvoir maîtriser son action (tableau ci-dessous).

Si l’insuline est injectée par voie sous-cutanée 4 zones d’injection sont communément retenues. Le profil de résorption de l’insuline est propre à chaque zone (hormis les analogues rapides dont la cinétique n’est pas zone-dépendante) :

Il est recommandé de respecter les principes suivants :

• Même heure = même zone= même technique ,
• Une rotation dans cette même zone sera réalisée au moment des injections.

En fonction de la longueur d’aiguille utilisée, un pli cutané peut être fait dans certaines zones. L’alternative à cette méthode est l’injection à 45° par rapport à la surface de la peau. A savoir que l’injection IM d’insuline est souvent douloureuse et peut provoquer des hématomes. L’injection sera réalisée sur un site propre avec des mains propres.

Différents moyens d'injection

Une technique d’injection incorrecte peut être responsable de variabilité des résultats glycémiques. L’épaisseur du tissu sous-cutané variant d’un site à un autre rend le choix d’une longueur d’aiguille adaptée difficile. Le choix de l'aiguille est donc important :

Seringues à insuline

Une seringue à insuline peut être utilisé pour une dose allant jusqu’à 100 unités (UI). Un ajustement de la dose par demie unité est possible. Elle permet une vérification visuelle. Elle est utilisée par une infirmière ou par un patient en substitution suite à une perte ou casse du stylo…

Stylos jetables pré-remplis de 3 ml = 300 unités.

Pas de préparation à effectuer. Les stylos sont réutilisables en y adaptant une aiguille à usage unique. Ils permettent une manipulation simplifiée, utile pour le transport, c'est moins encombrant, sensation d'injection « démédicalisée » avec un design moins hospitalier.

Stylos à cartouche inter-changeable

A chaque fois qu'une cartouche est terminée, on la jette et on en met une nouvelle.

La pompe à insuline

Elle permet d’obtenir un meilleur équilibre du diabète et une plus grande « flexibilité » de vie. Les pompes sont petites et peuvent être portées de façon discrète : à la ceinture, au soutien-gorge ou dans une poche. L’aiguille, appelée aussi Canule ou Cathéter, doit être remplacée environ tous les 3 jours et peut être insérée au bras, à la cuisse ou au ventre. La pompe permet de délivrer, à débit continu, l’insuline contenue dans le réservoir.

Quelques précautions d'utilisation et de conservation de l'insuline.

• Toujours remettre en suspension les insulines “laiteuses” (sans secouer, exercer un mouvement régulier 20 fois),
• Retirer l’aiguille du stylo dès la fin de l’injection pour éviter la formation de bulles d’air ainsi que l’écoulement d’insuline,
• Purger les stylos de quelques unités à chaque injection,
• Éliminer les seringues/aiguilles via les D.A.S.R.I ,
• Respecter les dates de péremption.

Dominique HUZER
Rédactrice Infirmiers.com
huzer.dominique@neuf.fr