Troubles de la fonction circulatoire

1. Insuffisance coronarienne

1.1 Le trouble

Le cour est un muscle (myocarde) constamment en action dont les cellules sont oxygénées par l'intermédiaire de vaisseaux sanguins appelés artères coronaires. L'insuffisance coronarienne est due à la réduction du diamètre interne de ces artères (spasmes, dépôts internes) qui les empêche de délivrer, à certains moments, des débits sanguins suffisants. Les cellules souffrent alors de manque d'oxygène et, si le trouble persiste, peuvent mourir (nécrose). Le signe principal de cette insuffisance est une douleur thoracique: elle est habituellement ressentie comme une barre douloureuse située derrière le sternum, avec une sensation d'avoir la poitrine prise dans un étau; elle irradie souvent dans les membres supérieurs (gauche surtout), le cou et la mâchoire ; elle est très angoissante.

Premier stade de la maladie, l'angine de poitrine (ou angor) est une douleur passagère (quelques minutes) ressentie après un effort, une émotion. La crise (et donc le danger) cède rapidement à l'arrêt de la cause déclenchante (repos) ou après la prise d'un médicament spécifique qui dilate les coronaires (comme la Trinitrine).

L'infarctus du myocarde est lié à l'obstruction complète d'une artère coronaire par un caillot de sang (thrombose). La douleur se prolonge de façon anormale (plus de 30 minutes), ne cède pas au traitement habituel de l'angor, ou est accompagnée de signes de gravité tels que: angoisse importante, sueurs, vomissements. L'infarctus est un trouble grave qui fait courir au malade un risque vital permanent du fait des troubles cardiaques (troubles du rythme, insuffisance, ACR) qui peuvent survenir à tout instant.

Seul un électrocardiogramme (enregistrement de l'activité électrique) permet de différencier un infarctus d'une autre cause de douleur thoracique. Il  faut donc au moindre doute appeler une équipe médicalisée et, si le diagnostic est confirmé, prendre en charge le malade; celui-ci doit être admis directement dans un service de soins intensifs spécialisés.

1.2 Bilan

• antécédents du malade (angine de poitrine, autre infarctus, facteurs de risque cardio-vasculaires)
• traitement habituel du patient
• événement déclenchant éventuel ( effort, émotion, repas)
• durée de la douleur, réponse au traitement spécifique
• autres signes présentés (bilan vital, angoisse, sueurs, vomissements...).

1.3 Conduite à tenir

Il faut mettre la personne au repos absolu, éviter tout mouvement inutile, calmer son angoisse ( en l'oxygénant si besoin) et lui faire prendre le traitement préconisé en cas de crise (un comprimé à croquer ou un spray à administrer sous la langue) si elle ne l'a pas encore fait.
Il n'est pas obligatoire d'admettre le malade à l'hôpital lorsque la douleur cède complètement et rapidement mais un bilan cardiaque est nécessaire lorsqu'il s'agit d'une première crise. Si la douleur persiste, la présence des renforts médicaux est nécessaire. En attendant, l'installer en position adaptée aux signes présentés, faire inhaler de l'oxygène au masque à fort débit et surveiller attentivement l'évolution de la victime en restant prêt à intervenir en cas de défaillance cardiaque.

1.4 A savoir

• Il peut y avoir douleur thoracique sans insuffisance coronarienne et infarctus sans douleur thoracique ( elle peut être abdominale ou dorsale) voire sans douleur ,
• Il faut aussi lutter contre la douleur, l'angoisse, et traiter les complications (troubles du rythme, œdème aigu du poumon, etc...) .
• Le traitement de l'insuffisant coronarien peut être à base de comprimés, de sprays ou de patchs qu'on colle sur la poitrine.

2. Insuffisance cardiaque et œdème aigüe du poumon

2.1 Le trouble

La pompe cardiaque n'arrive parfois plus à assurer un débit sanguin suffisant. Cette insuffisance peut être liée à l'atteinte du muscle cardiaque lui-même (infarctus, intoxication, trouble du rythme, fatigue liée à l'âge. ..) ou à une gène extérieure à l'écoulement du sang ( diminution du calibre des artères, hypertension artérielle). Il peut se produire alors un engorgement en amont, au niveau de la circulation pulmonaire, avec une augmentation dangereuse des pressions à ce niveau: du liquide composant le sang (plasma) passe vers l'intérieur du poumon et perturbe les échanges gazeux. Le malade aune respiration rapide, difficile (tirage), bruyante (crépitations) ; il tousse en ramenant de l'écume blanchâtre ou rosée. Une cyanose et des sueurs signalent la gravité de la menace. Le pouls est rapide et souvent très bien frappé (hypertension).
Cette détresse cardiaque qui se manifeste par des troubles respiratoires porte le nom d'œdème aigu du poumon (OAP).

2.2 Bilan

• antécédents du malade (insuffisance cardiaque, hypertension, infarctus), traitement habituel
• événement déclenchant ( effort, émotion, pendant le sommeil)
• horaire de début et évolution du trouble
• bilan vital et autres signes présentés (impossibilité de parler, cyanose, sueurs...)

2.3 Conduite à tenir

Compte tenu des troubles sur les échanges gazeux, l'intervention doit toujours être médicalisée. En attendant, on peut améliorer sensiblement l'état du malade par quelques gestes importants :

• mettre en position assise, jambes pendantes (facilite l'écoulement sanguin et donc le travail du cour)
• laisser au repos strict, éviter tout effort
• faire une oxygénothérapie au masque à fort débit (15 l/min.)
• en cas de douleur thoracique chez un insuffisant coronarien connu, donner le traitement prévu en cas de crise d'angor si le malade ne l'a pas encore fait.

2.4 A savoir

• L 'OAP est, avec la fausse route alimentaire, une des principales causes de détresse respiratoire aiguë chez la personne âgée ,
• L'insuffisance cardiaque peut se manifester sous d'autres formes comme le collapsus (cf. chapitre suivant).

3. Collapsus cardio vasculaire - État de choc

3.1 Le trouble

Il règne une pression élevée en permanence dans les artères. Cette pression est nécessaire pour que le flux sanguin atteigne tous les organes, même les plus éloignés.

Le collapsus est une baisse importante de la pression qui devient insuffisante ( Normalement, l'organisme réagit à cette baisse de pression: il cherche à garder une circulation efficace dans les territoires les plus importants (cour, poumons, cerveau) en détournant à leur profit le sang des territoires périphériques. Malheureusement, cela prive d'oxygène un grand nombre de cellules et, faute d'un traitement rapide, une décompensation secondaire, le plus souvent mortelle, peut compliquer son évolution.

3.2 Bilan

• événement déclenchant (traumatisme, maladie, intoxication...)
• antécédents du malade (allergie, traitement)
• bilan vital
• autres signes présentés

3.3 Conduite à tenir

Un des premiers gestes à faire est d'allonger la victime en position horizontale ce qui permet une meilleure distribution du sang dans les différents territoires. Le fait de surélever les membres inférieurs peut être utile, à condition de conserver cette position tant qu'un avis médical contraire n'a pas été donné (cf. Positions d'attente et de survie).
La lutte contre la cause initiale de la détresse est importante mais, en dehors de l'arrêt de l'hémorragie externe, elle est souvent du seul domaine médical ; ce qui justifie, dans tous les cas, l'appel des renforts médicalisés.
L'oxygénation de la victime doit bien sûr être systématique; sans oublier des gestes importants comme la protection thermique, le soutien psychologique, la surveillance...

3.4 A savoir

• Le collapsus peut être lié à plusieurs causes :
  • une insuffisance cardiaque: défaillance de la pompe avec des contractions trop faibles ou insuffisantes du myocarde (intoxication, d'un infarctus, d'un trouble du rythme...)
  • un relâchement trop important des muscles des artères dû à une intoxication, une infection, une allergie...
  • une diminution importante du volume sanguin par hémorragie grave ( interne ou externe, fracture des gros os) ou perte anormale d'eau (brûlures graves et étendues, déshydratation aiguë).
• Un des premiers gestes médicaux est de poser une perfusion pour effectuer un remplissage vasculaire, qui vise à compenser les pertes et à augmenter la pression sanguine.

4. Troubles du rythme cardiaque

4.1 Le trouble

L'automatisme des contractions du cour est parfois défaillant du fait de l'âge, d'une maladie ou d'une intoxication. La fréquence peut être trop élevée ( tachycardie ), trop basse ( bradycardie) ou irrégulière (arythmie). Le trouble peut être chronique, c'est à dire plus ou moins permanent, ou apparaître et cesser brutalement (trouble du rythme paroxystique). C'est également une des causes principales de la mort subite .
Les malades peuvent se plaindre de palpitations (sensation désagréable de percevoir les battements de son cour), de fatigue soudaine, de douleur thoracique. Le trouble peut se révéler par ses conséquences sur les fonctions vitales: OAP , collapsus, perte de connaissance brutale (syncope), arrêt cardio- respiratoire.

4.2 Bilan

• circonstances: maladie, électrisation, intoxication, infarctus
• mode de survenue (brutal ou non), durée du trouble
• bilan vital
• antécédents: troubles du rythme connus

4.3 Conduite à tenir

Un malade qui présente un trouble du rythme connu et bien supporté peut parfois être traité par un médecin à domicile. Une médicalisation est nécessaire dans tous les autres cas. Le malade doit être laissé au repos strict et oxygéné. Il est laissé en position demi-assise s'il est conscient et qu'il le supporte (pouls bien perçu) ou allongé à plat. Son rythme cardiaque et sa ventilation doivent être surveillés de façon attentive pour pouvoir lutter contre une complication soudaine.

4.4 A savoir

• Les patients porteurs d'un stimulateur cardiaque (pacemaker) ne sont pas à l'abri de ce type de complications.
• L'hypothermie est une cause de ralentissement important du cour mais aussi de troubles du rythme dangereux.
• De nombreux troubles du rythme existent ~ certains font courir une menace vitale comme la fibrillation ventriculaire alors que d'autres sont tout à fait bien supportés.
• L'équipe médicale ne traite sur intervention que les troubles du rythme mal supportés, après bilan électrocardiographique.

5. Arrêt-cardio-respiratoire (ACR)

5.1 Le trouble

Le cour peut s'arrêter pour cause de vieillesse. L'arrêt cardio-respiratoire peut aussi compliquer un certain nombre de troubles graves atteignant le muscle cardiaque (infarctus du myocarde, intoxication, choc électrique...) ou privant l'organisme (donc le cour) d'oxygène: arrêt ventilatoire, noyade...
L' ACR est une inefficacité circulatoire dont les trois seuls signes obligatoires sont : inconscience, arrêt ventilatoire et absence de pouls carotidien. Il peut être lié à un arrêt du cour ( « asystolie ») ou un trouble du rythme grave comme la fibrillation ventriculaire où chaque cellule cardiaque se contracte de façon indépendante et anarchique... Quelle que soit la cause, l'absence de circulation prive d'oxygène les cellules de l' organisme et en particulier les neurones qui sont le plus sensibles à ce manque (mort des cellules cérébrales dans un délai de 3 à 5 minutes en moyenne).
On ne parle de décès que lorsque les cellules sont irrémédiablement perdues. Une prise en charge rapide, dans les secondes ou les minutes qui suivent l' ACR, permet d'essayer de sauver les victimes en assurant artificiellement l'oxygénation et le transport du sang jusqu'à ce qu'une reprise circulatoire autonome puisse être obtenue.

5.2 Bilan

La notion d'ACR impose de commencer sans tarder les gestes de survie mais d'autres renseignements peuvent être utiles pour préciser les conditions d'intervention :

• événement déclenchant (maladie, traumatisme, intoxication...)
• âge, antécédents du malade (maladie cardiaque, cancer)
• traitement habituel du patient
• état des pupilles
• température de la victime.

5.3 Conduite à tenir

La médicalisation de l'intervention est obligatoire dès que les gestes de survie sont commencés. Ceux-ci consistent à associer un massage cardiaque externe (MCE) à une ventilation artificielle (V A) :

• 2 insufflations par méthode orale (type bouche-à-bouche) pour 15 MCE

On doit apporter dès que possible de l'oxygène à fort débit. Le massage peut aussi être effectué de façon instrumentale à l'aide d'une cardio-pompe, qui en augmente théoriquement l'efficacité.
Pour les intervenants qui en sont équipés, un défibrillateur semi-automatique peut aussi être utilisé; en cas défibrillation ventriculaire mise en évidence par l'appareil, un choc électrique peut être délivré dans le but de réduire le trouble en synchronisant la contraction des cellules cardiaques.
L'association MCE - VA ne doit être arrêtée que lorsqu'une circulation autonome reprend (pouls carotidien perceptible) ou sur décision médicale.

5.4 A savoir

• La décision de ne pas entreprendre les gestes de réanimation ou de les interrompre appartient normalement au médecin mais certaines circonstances peuvent faire penser que le décès est certain : rigidité cadavérique, putréfaction, tête détachée du corps, long délai entre le trouble et la découverte, en l'absence de gestes de survie...
• L'état des pupilles n'a pas de valeur diagnostique mais c'est un signe de gravité et de surveillance.
• Une victime dont la température corporelle est basse doit bénéficier d'une réanimation plus longue, même en l'absence de signe de reprise, car les cellules cérébrales sont protégées du manque d'oxygène par l'hypothermie; c'est le cas en particulier chez le noyé grave.
• Dans certains cas, on décide de poursuivre les gestes de survie bien qu'on soit persuadé de la mort des cellules cérébrales (traumatisme crânien grave par exemple) ; cela est fait dans le but de sauver les autres organes qu'on peut tenter de récupérer pour les greffer sur d'autres personnes.

6. Hémorragies

6.1 Le trouble

Un vaisseau sanguin peut être lésé dans de nombreuses circonstances. La cause est le plus souvent traumatique (plaie, coup) mais la paroi d'un vaisseau sanguin anormal, fragile, peut aussi se déchirer plus ou moins brutalement à l'occasion d'un effort ou d'un traumatisme minime..
Une hémorragie externe (le sang s'écoule d'une plaie qu'on peut voir) n'est grave que si elle est abondante ou si elle ne peut être stoppée.
Une hémorragie interne, où ni la plaie ni le sang ne sont directement visibles, pose des problèmes plus graves. On doit suspecter l'hémorragie dès que la victime a subi un traumatisme violent (accident de circulation, chute de grande hauteur, plaie pénétrante...) ou lorsque des signes de détresse circulatoire apparaissent: pâleur, sueurs, pouls rapide, mal frappé, ventilation rapide, perturbations de la conscience, décoloration des conjonctives... D'autres signes permettent d'en suspecter l'origine :

• pour le crâne: perte de connaissance, asymétrie pupillaire, paralysie d'un côté du corps...
• pour le thorax : difficultés ventilatoires, toux sanglante
• pour l'abdomen : muscles contractés, immobilité lors de la ventilation, gonflement. ..

Une hémorragie extériorisée correspond à la sortie du sang d'une hémorragie interne par l'intermédiaire d'un orifice naturel :

• l'otorragie, s'écoulant à travers le conduit de l'oreille, peut être associée à une fracture du crâne, une lésion du tympan (accident de plongée, souffle d'une explosion)
• l'hématémèse, vomissement de sang noir ou rouge, souvent mêlé à des débris d'aliments, est liée à une hémorragie abdominale: traumatisme, rupture de varices de l'oesophage (fréquentes chez les alcooliques chroniques), perforation d'ulcère de l'estomac...
• l'hémoptysie, toux ramenant des crachats sanglants, fait suite à un traumatisme thoracique, une infection pulmonaire grave (tuberculose)...
• l'épistaxis, hémorragie s'écoulant par le nez, peut se voir après une rupture spontanée ou traumatique de petits vaisseaux du nez ou accompagne une fracture du crâne
• la rectorragie (écoulement de sang rouge par l'anus) et le méléna (selles noirâtres et nauséabondes liées au sang digéré) sont associés à des saignements digestifs
• la métrorragie, écoulement anormal par les voies génitales féminines, peut signaler une anomalie de la grossesse (fausse couche, grossesse extra-utérine)...
• l'hématurie est une hémorragie s'écoulant par les voies urinaires après un traumatisme abdominal ou génital, une infection, un calcul urinaire (petit caillou créant un obstacle et responsable de douleurs très vives appelées coliques néphrétiques).

6.2 Bilan

• circonstances (traumatisme, maladie...)
• lésions présentées ( de la tête aux pieds)
• bilan vital
• recherche d'une pâleur cutanée, de sueurs, d'une décoloration des conjonctives
• vitesse de l'écoulement, quantité de sang perdu
• pour une hémorragie externe: caractère du saignement ( en jet saccadé, en nappe), couleur du sang (rouge vif ou foncé)
• antécédents (alcoolisme, cancer, maladie. ..
• traitement éventuel.

6.3 Conduite à tenir

Le risque de toute hémorragie grave étant la détresse circulatoire ( collapsus voire ACR), la médicalisation rapide de l'intervention est nécessaire en cas de délabrement important, d'hémorragie persistante, de traumatisme faisant suspecter une hémorragie interne, de signes de détresse déjà installés. ..
Tous les moyens sont bons pour arrêter une hémorragie externe: appui direct sur la plaie avec un doigt, la paume de la main et, en cas d' efficacité, un pansement compressif en relais. Si ces gestes sont impossibles ou inefficaces, il faut comprimer à distance par un point de compression ( qui compresse l'artère principale du membre contre un os) ou un garrot (qui bloque toute circulation dans le membre et donc le prive complètement d'oxygène).
En cas d'hémorragie grave, la mise en condition comporte aussi :

• l'installation de la victime en position horizontale
• une oxygénothérapie à fort débit (15 l/min. chez l'adulte)
• la surélévation des jambes en cas d'hémorragie très abondante, de signes de détresse circulatoire

6.4 A savoir

La protection des intervenants avec des gants de latex est nécessaire pour éviter la transmission de maladies infectieuses (SIDA, hépatite virale B).
Le sang coulant dans le nez ou la bouche peut être avalé et faire croire à tort à une hémorragie interne à l'occasion de vomissements. Il peuvent aussi menacer les voies aériennes et rendre nécessaire la mise en PLS.
Dr Thomas HERVE
BSPP