Transport sanitaires : des progrès souhaités sur les prescriptions hospitalières

La progression en volume du transport de personnes malades est "mieux maîtrisée depuis quelques années", avec une croissance qui s'est réduite à près de 3% en moyenne depuis 2007 contre près de 6,5% sur la période 2000-06, soit une différence de près de 100 millions d'euros par an, selon la CNAMTS, ont indiqué es représentants de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) au cours d'une conférence de presse le 21 octobre 2010.

En 2009, les dépenses de transports ont progressé de 7,2% (contre 8,7% en moyenne sur la période 2000-06) et s'expliquent pour plus de moitié par des hausses tarifaires.

Toutefois, des "marges de manoeuvre existent encore" pour rationnaliser la dépense d'assurance maladie, a estimé Dominique Polton, directrice de la stratégie, des études et des statistiques à la CNAMTS. La CNAMTS constate en effet que la croissance des dépenses de taxis est "particulièrement élevée", de l'ordre de 10% en moyenne par an et que les dépenses d'ambulance ont également augmenté de 5,7% en moyenne par an au cours de ces dernières années.

"On voit donc les ambulances et les taxis se substituer progressivement aux véhicules sanitaires légers (VSL)", selon la caisse. Les VSL ont enregistré une baisse de 2% en volume en moyenne en 2007, 2008 et 2009.

Selon Dominique Polton, il n'est pas certain que ces évolutions "reflètent les besoins des patients". Elle a souligné en effet que le recours aux transports était "très variable" d'un département à l'autre, à pathologie variable, sans que cette variable "s'explique par le contexte géographique". Ainsi, la part des transports en ambulance dans le total des transports prescrits par les centres hospitaliers varie de moins d'un quart à plus de 68% dans les départements extrêmes.

Les établissements hospitaliers responsables de deux tiers des prescriptions

Selon la CNAMTS, les prescriptions des établissements hospitaliers (hospitaliers publics, médico-sociaux et cliniques) sont responsables de près des deux tiers des prescriptions de transports de malades et laissent apparaître de fortes hétérogénéités de territoire. Selon les départements, les coûts des transports moyens annuels des patients en insuffisance rénale chronique s'échelonnent ainsi de 7.300 euros à 31.400 euros.

Les prescriptions des établissements de santé augmentent également plus rapidement que celles des médecins de ville: ainsi au premier semestre 2009, les établissements ayant une activité de médecine-chirurgie-obstétrique (MCO) ont vu leurs prescriptions augmenter de 8%, contre près de 5,7% pour la médecine de ville.

Alors que les textes confient au médecin la responsabilité de la prescription, "il se peut que dans certains hôpitaux, cette tâche soit parfois déléguée", a avancé Frédéric van Roekeghem, directeur général de la CNAMTS, comme un des facteurs possibles d'explication. "Nous allons regarder de plus près l'application des textes réglementaires", a précisé le directeur général, rappelant que la prescription devait se faire "sur le mode adapté au patient et non pas le mode disponible" de véhicules. "Cela risque de faire grincer quelques dents mais (...) le problème est important", a-t-il ajouté.

La CNAMTS prévoit donc de renforcer les actions pour promouvoir le bon usage des transports, en les orientant vers les prescripteurs hospitaliers. Dans cette optique, elle prévoit la mise en oeuvre début 2011, en lien avec les agences régionales de santé (ARS), d'un dispositif de contractualisation. Le décret d'application de ces contrats est "en cours d'élaboration", a précisé Frédéric van Roekeghem.

En 2009, 5,1 millions de personnes ont eu recours à un transport remboursé par l'assurance maladie (ambulance, VSL ou taxi). Les patients en affection de longue durée (ALD) représentent 83% des dépenses de transport et parmi eux, les patients souffrant d'insuffisance rénale chronique représentent plus de 10% des dépenses alors qu'ils ne représentent que 1% des effectifs des personnes en ALD.

Selon la CNAMTS, la meilleure maîtrise des volumes s'explique par une série d'actions déployées depuis trois ans: convention signée avec les entreprises de transports sanitaires, actions d'accompagnement des acteurs concernés et intensification des contrôles.

Les prescriptions de transports de 150 médecins ont été mises sous accord préalable, 96 plaintes pénales ont été déposées à l'encontre de transporteurs et près de 1.000 actions de contrôle ont été menées pour un préjudice estimé à 15,7 millions d'euros. L'assurance maladie prévoit également de poursuivre les actions engagées auprès des médecins de ville: des délégués de l'assurance maladie rencontreront près de 8.000 médecins à partir de novembre.

Note de la rédaction : en juin 2009, le ministre du Budget, Éric Woerth, expliquait à la commission des comptes de la sécurité sociale que le budget des transports sanitaires était un des deux postes qui progressaient le plus fortement, l'autre étant celui des indemnités journalières. Il parlait même de "dérive" et préconisait le renforcement du contrôle des "gros prescripteurs".