Traitement des atteintes cardio-circulatoires

1. Arrêt des hémorragies externes

Une hémorragie externe grave doit être arrêtée sans délai : ce geste de survie prime sur la réalisation du bilan vital.
La première manœuvre à tenter est de réaliser une compression locale, directement sur la plaie qui saigne :

compression manuelle directe ou par l'intermédiaire d'une compresse stérile (ou d'un linge propre), avec une main protégée par un gant a usage unique ;

relais par un pansement compressif lorsque la compression manuelle a été efficace le membre doit si possible être surélevé pour diminuer la pression dans le vaisseau sanguin blessé donc augmenter l'efficacité de la compression locale.

Lorsque la compression locale n'est pas possible (délabrement important, fracture sous-jacente...) ou inefficace, l'hémorragie doit être stoppée par une compression à distance :

point de compression le plus près possible en amont de la blessure, sur une zone où une artère peut être comprimée contre un os: artère carotide au cou, fémorale au pli de l' aine, humérale à la face interne du bras, axillaire dans le creux de l'aisselle, sous-clavière derrière la clavicule ; en cas d'efficacité, ce point de compression doit être maintenu jusqu' à prise en charge médicale

mise en place d'un garrot sur le membre blessé (au dessus du coude ou du genou pour être sûr d'écraser l'artère) si le point de compression est inefficace ou ne peut être maintenu en permanence (manque de sauveteurs par rapport au nombre de gestes d'urgence à pratiquer).

Lorsque ce geste à été réalisé, il faut terminer le bilan et prendre les mesures qui s'imposent ; en particulier : position d'attente adaptée (jambes surélevées si l'hémorragie a été très abondante), oxygénothérapie à fort débit, alerte des secours médicaux...

2. Massage cardiaque externe (MCE)

2.1 Quand ?

Le MCE, dont le principe est de réaliser une pression intermittente sur le thorax pour remplacer l' action mécanique défaillante du cœur, doit être associé à la ventilation artificielle dès la constatation d'un ACR. Dans la réalisation classique du bilan, le massage fait suite aux deux premières insufflations lorsque le pouls n'est pas perçu pendant au moins 5 secondes.
L'urgence de la situation impose de ne pas perdre de temps dans la réalisation des gestes. La ventilation artificielle, par exemple, doit être débutée ( embout buccal, masque) avant même que le matériel d'oxygénothérapie complet soit utilisable.

2.2 Comment ?

La ventilation artificielle doit être associée à une oxygénation à fort débit ( 15 l/min. chez l' adulte) et pratiquée selon les techniques habituelles garantissant son efficacité.
Le massage est effectué de façon manuelle ( ou à l' aide d'une cardiopompe) sur la moitié inférieure du sternum ou, chez le nourrisson, entre les deux mamelons.
Pour un massage efficace :

• la victime doit être allongée sur un plan dur (au sol le plus souvent) ~ le thorax doit être dévêtu sommairement, sans perte de temps inutile, pour utiliser la cardiopompe
• il faut associer 15 massages pour 2 ventilations ;
• le temps d'insufflation est inchangé, soit 2 secondes
• la fréquence propre du massage doit être d' au moins 80/min. chez l' adulte (60/min. avec la cardiopompe), 100/min. chez l'enfant et 120/min. chez le nouveau-né ;
• la durée de compression doit être égale à celle du relâchement afin de garantir le remplissage et la vidange correcte des cavités cardiaques et des vaisseaux du thorax ;
• les deux temps sont marqués à haute voix par l'équipier qui masse en comptant lors de la compression (de 1 à 15) et en disant « et » à la deuxième phase du cycle cela permet une bonne synchronisation avec le deuxième sauveteur, chargé de la ventilation artificielle ;
• l'insufflation est réalisée dès la fin de la 15e compression; avec la cardiopompe, l'insufflation est facilitée par le maintien de la traction active pendant le temps de sa réalisation ;
• le début de la nouvelle séquence de massage s'effectue dès la fin de l'insufflation, sans attendre l'expiration passive de la victime (soit après 2 secondes environ d'arrêt de massage).

2.3 Surveillance

• Surveillance des critères d'efficacité mécanique de la ventilation artificielle.

• Recherche des critères d ' efficacité mécanique du MCE :

• perception d'un pouls carotidien contemporain du massage
• recoloration cutanée
• régression éventuelle de la taille des pupilles si elles étaient en mydriase (en l'absence d'un traitement médicamenteux).

• Surveillance à intervalles réguliers (toutes les 2 minutes environ) de l'évolution des fonctions vitales de la victime (reprise d'un pouls, d'une ventilation...).

2.4 A savoir

• Il ne faut pas attendre les signes de gravité (mydriase bilatérale) pour commencer les manœuvres de réanimation chez une personne en arrêt cardio-respiratoire.
• Pour ventiler une victime « intubée », il suffit d'ôter le masque et de connecter la valve de l'insufflateur au tube d'intubation. Sur avis du médecin, on peut continuer à pratiquer massages et insufflations en séquence ou, au contraire, dissocier les deux techniques, chacune étant appliquée à sa propre fréquence, sans arrêt du massage le temps de l'insufflation.
• La perception d'un pouls autonome sans ventilation efficace nécessite de continuer les insufflations artificielles sans le MCE. La reprise d'une ventilation spontanée, toujours associée à une activité cardiaque efficace, impose l'installation de la victime en PLS et la poursuite de l'oxygénation sous forme d'inhalation à fort débit. Le retour à la conscience est rare sur le terrain mais bien sûr, d'excellente augure.

2.5 Complications du MCE

Les complications les plus fréquentes sont les fractures de côtes ou du sternum qui se produiraient dans près de 30% des cas; elles sont plus fréquentes chez les personnes âgées car le thorax perd peu à peu sa souplesse. Les lésions du foie, de la rate, du cœur et des poumons sont rares et le plus souvent secondaires à des erreurs de technique: appui à des endroits inappropriés, pressions excessives, déplacement de la cardio-pompe...

Dr Thomas HERVE

SPP