Tensions aux services d’urgences : la DGOS ouvre sa "boîte à outils"

Les services d’urgences sont débordés particulièrement pendant certaines périodes de l’année. Afin de garantir un accès aux soins d’urgences optimal en moins de 30 minutes en en attendant la réforme « du droit des autorisations d’activités de soins » qui permettra de « repenser l’organisation de la médecine d’urgence », la DGOS publie une instruction pour prévenir les situations de tensions.

Une « Boîte à outils » ou « boîte à idées » c’est à voir… c’est du moins ce que suggère la Direction générale de l’Offre de Soins via une instruction pour pallier certaines déficiences structurelles et organisationnelles dont sont victimes les services d’urgence. En effet, la DGOS propose des démarches et des solutions potentielles notamment afin de détecter les services les plus fragiles et surtout afin d’anticiper les situations de tensions pour maintenir quoi qu’il arrive une offre de soins complète notamment lors de période de congés.

Représentants des professions concernées, fédérations hospitalières, Agences Régionales de Santé (ARS), ces préconisations résultent de la concertation de nombreux acteurs lors du 1er trimestre 2018. Elles ont été élaborées dans l’attente des conclusions du chantier de la réforme du droit des autorisations d’activités de soins qui s’est ouvert afin de repenser l’organisation de la médecine d’urgence sur l’ensemble du territoire. Apparemment, les textes datant de 2006 seront analysés selon leur mise en place en région et au vu du contexte actuel difficile.

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Identifier les structures déjà fragilisées

L’adversité que subissent les établissements de santé au niveau des services d’urgences si elle est récurrente est un indice sérieux de fragilité structurelle qui peut être évidemment majorée par des moments de tension par exemple lors de période de congés où lors d’un surcroît d’activité notamment pendant l’épidémie de grippe hivernale. C’est pourquoi il est nécessaire d’identifier les hôpitaux concernés afin de mettre en œuvre des mesures adéquates afin de prévenir le risque de rupture.

La DGOS liste ainsi les indicateurs démontrant cette fragilité comme le constat de tableaux de garde incomplets, un recours important à l’intérim, des fermetures intempestives partielles ou totales, ou une activité saisonnière plus intense. De même des observations faites sur l’année en cours peuvent suggérer des faiblesses organisationnelles : fragilisation des équipes au niveau ponctuelle ou pérenne (arrêts voire départs), affaiblissement de l’offre de soins dans le secteur libéral, demandes croissantes de personnel temporaire avec la présence de nouveaux intérimaires et des complications pour en trouver, recours fréquent aux dispositifs de gestion des situations sanitaires exceptionnelles…

Ce recueil d’indices devrait permettre d’analyser si les tensions sont liées à l’affluence des patients (si elle est consécutive uniquement à l’amplification du nombre d’admissions) ou s’il s’agit bien de problèmes liés à l’organisation en elle-même comme l’inadéquation de l’offre, ce qui créé une surcharge de travail avec un flux de patients inchangés. La DGOS souligne aussi que les carences de lits d’aval peuvent-être une cause majeure de fragilité structurelle.

Le maillage territorial doit répondre aux besoins de la population en termes d’accès aux soins urgents en moins de 30 minutes

Des mesures par établissement et un renforcement du maillage territorial

Après avoir fait le point sur la situation, la DGOS propose une collaboration entre les directions hospitalières et les Agences régionales de santé (ARS) afin de mettre en place au mieux les solutions d’anticipation. Le document se consacre tout d’abord aux mesures structurelles au sein même de l’établissement puis l’instruction se penche sur la prise en charge globale via les services d’urgences sur les territoires.

Ainsi, au niveau de la communication la DGOS estime qu’il est primordial de sensibiliser davantage le grand public sur l’importance de joindre le médecin traitant ou d’appeler le 15 avant de se déplacer, surtout en période de forte affluence comme durant la saison hivernale.  D’autre part, en ce qui concerne l’organisation en interne par hôpital, le texte met l’accent sur le référentiel national de gestion du temps de travail et sa relative souplesse qui permet d’adapter avec l’accord des praticiens concernés la part de travail durant les périodes de tensions. La mise en place d’équipes médicales communes au sein des GHT (Groupements Hospitaliers de Territoire) est également une piste a exploré.

En outre, l’élaboration de lignes communes SU-Smur est aussi évoqué. L’article D614-11 du Code de Santé publique tel que créé par le décret n°2006-577 du 22 mai 2006 qui prévoit les modalités de prise en charge des patients aux urgences en cas de permanence médicale ou non médicale commune entre le SU et le SMUR est le sujet d’une explication détaillée vu le projet en cours de modification de cet article. En effet, le texte actuel assure que la permanence de la structure des urgences est assurée par un médecin et un infirmier de l'établissement. Or, la nouvelle version ouvrirait la possibilité de déclencher une astreinte médicale plutôt que de recourir à un médecin de garde dans l’établissement quand l’urgentiste est en intervention, lorsque l’activité du SU-SMUR est suffisamment faible. Ce projet avait d’ailleurs suscité l’indignation des urgentistes. C’est pourquoi l’instruction souligne que le projet de modifications affirme la nécessité, lorsque l’urgentiste est sorti, qu’il y ait toujours au moins un infirmier du service des urgences dans celui-ci et que le mécanisme de recours à l’astreinte doit être perçu comme un dispositif exceptionnel, mobilisé en raison de la faible activité des structures de médecine d’urgence SU-SMUR et de difficultés de démographie médicale urgentiste, le principe restant celui du recours à un médecin de garde de l’établissement lorsque l’urgentiste est sorti en intervention.

Enfin, la DGOS rappelle l’intérêt du plan d’action Hôpital en tension pour détecter les problèmes en amont comme pour définir les actions à mener en cas de tensions avérés. Le document cite comme appui en moyens complémentaires la création d’un pool régional d’urgentistes ou l’appui de la réserve sanitaire en martelant que la situation doit rester exceptionnelle pour recourir à cette ultime option. 

La DGOS pointe que les mesures retenues devraient être regroupées dans un plan de continuité d’activité qui devrait, par la suite, être transmis à l’ARS. L’instruction pointe le rôle majeur d’impulsion de la démarche d’anticipation, de coordination et d’accompagnement des établissements de l’Agence régionale. Le texte stipule par ailleurs que celles-ci pourront suspendre les autorisations des établissements pour cause de mesures insuffisantes.

Cela fait longtemps que les soignants tirent le signal d’alarme sur la crise des urgences . Le No bed Challenge avait particulièrement montré l’ampleur des dégâts et des sous-effectifs. Pour pallier cette situation, des mesures doivent être prises. Cependant, on peut se demander si les outils listés par la DGOS ne vont pas être mis en boîte par les ouvriers qui restent en manque de bras !

Roxane Curtet Journaliste infirmiers.com roxane.curtet@infirmiers.com  @roxane0706