Signaler les infections nosocomiales pour mieux les combattre

En 2001, les autorités sanitaires ont rendu obligatoire le signalement de certaines infections nosocomiales rares ou graves afin de les détecter précocément et de favoriser les investigations et leur contrôle.

Le premier bilan du dispositif de 2001 à 2005 a fait état de 3.110 signalements par 787 établissements de santé, totalisant 9.322 infections nosocomiales rares ou graves, rappelle-t-on.

En 2006, le nombre de signalements reçus par l'Institut de veille sanitaire (InVS) a augmenté de 16% par rapport à 2004 ou à 2005. Pour 30% des établissements de santé, il s'agissait du premier signalement depuis 2001.

Le délai médian entre la date du dernier cas d'un événement et celle de son signalement était de 13 jours et celui entre la date du signalement et sa réception à l'InVS de neuf jours.

Les micro-organismes les plus fréquemment signalés étaient Clostridium difficile (19% des signalements), le staphylocoque doré (11%), les entérobactéries (9%) et Pseudomonas aeruginosa (8%).

"Le nombre de nouveaux établissements de santé signalant en 2006 confirme l'appropriation progressive de l'outil par un nombre croissant" d'entre eux. Par ailleurs, les délais de transmission des signalements ont nettement progressé depuis 2001, commentent Jean-Michel Thiolet, de l'InVS, et ses collègues.

"Toutefois, la sous-déclaration reste réelle et d'importantes disparités régionales persistent", de même que des variations selon le type d'établissement. Les délais de transmission des signalements "restent parfois incompatibles avec une fonction d'alerte", ajoutent les chercheurs.

"Plusieurs facteurs peuvent expliquer ces lacunes: une définition des événements à signaler estimée peu explicite, une protection du déclarant incertaine, une méconnaissance des objectifs ou une mauvaise ergonomie du système" ainsi que, localement, des disparités dans l'organisation et des situations d'alertes particulières, indiquent-ils.

Sur la définition des événements à signaler, les auteurs soulignent qu'elle "obéit à des critères réglementaires" qui ont été précisés par circulaire en 2004, puis en 2007 pour les décès liés aux infections nosocomiales. "La rédaction d'autres conduites à tenir, ciblées sur des infections spécifiques, améliorerait la compréhension de ces critères".

En 2006, le signalement a permis la détection de l'émergence d'infections à C. difficile de type 027 et l'accompagnement des établissements de santé pour la mise en oeuvre des mesures de contrôle.

La récurrence de certains signalements depuis 2001 (endophtalmies, aspergilloses) a rendu ou rend nécessaire la réalisation d'études, indiquent les auteurs.

Concernant les aspergilloses, le centre national de référence (CNR) mycologie et antifongiques a mis en place depuis 2005 un réseau de surveillance des aspergilloses invasives en France (SAIF) dans trois régions (Bretagne, Rhône-Alpes, Ile-de-France), "dont les premiers résultats seront bientôt disponibles".

Concernant les endophtalmies, les investigations des centres de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales (Cclin) ont montré une "grande diversité dans leur origine et un besoin de consensus dans les pratiques chirurgicales. En lien avec les professionnels concernés et sur la base d'une définition de cas robuste, une étude permettant d'identifier certaines pratiques à risque permettrait de contribuer utilement à l'élaboration de recommandations de prévention".

FOCUS SUR PSEUDOMONAS AERUGINOSA

Le BEH fournit également une analyse du signalement des infections nosocomiales à Pseudomonas aeruginosa entre août 2001 et juin 2006, qui confirme leur importance, leur diversité et leur gravité parmi l'ensemble des infections nosocomiales signalées, résument Nathalie Nicolay, de l'InVS, et ses collègues.

Sur les 3.520 signalements d'infections nosocomiales reçus au total sur cette période, 332 (9%) impliquaient Pseudomonas aeruginosa, dont 70 correspondaient à des cas groupés.

Les infections respiratoires (29%), les infections urinaires (21%) et les bactériémies (20%) représentaient près des trois quarts des localisations infectieuses. La létalité associée à ces infections signalées était élevée (21%).

Un quart (24%) des souches documentées par un antibiogramme étaient résistantes à tous les antibiotiques recommandés pour le traitement des infections nosocomiales à Pseudomonas aeruginosa, sauf la colistine.

Les auteurs illustrent par deux exemples la diversité dans l'origine et dans la transmission d'infections nosocomiales à Pseudomonas aeruginosa.

Dans le premier exemple, le réseau d'eau a été identifié comme ayant été à l'origine de huit infections liés à des cathéters (cinq à Pseudomonas aeruginosa et trois à Pseudomonas putida) survenues dans une unité d'onco-hématologie pédiatrique d'un établissement de santé de l'inter-région Sud-Est.

Les sites d'insertion des cathéters, imparfaitement protégés, ont été contaminés lors des douches des patients ou par l'utilisation, lors de la préparation de perfusions, d'un détergent-désinfectant dilué avec l'eau du robinet, rapportent les chercheurs.

La révision des pratiques de soins et le traitement du réseau d'eau (chloration, utilisation de filtres terminaux puis installation d'une boucle de production d'eau bactériologiquement contrôlée) ont permis de contrôler cet épisode.

Dans le second exemple, c'est le manuportage qui apparaît comme le facteur principal de transmission de la bactérie, responsable de trois infections du site opératoire et d'une infection urinaire à Pseudomonas aeruginosa pendant sept semaines dans un service d'orthopédie d'un établissement de santé de l'interrégion Paris-Nord.

Cette transmission manuportée est "liée à une possible contamination des mains lors de la réalisation d'un lavage conventionnel dans une auge contaminée". Le renforcement de l'hygiène des mains a permis de contrôler cet épisode, indiquent les auteurs.